阴道微生态评价对需氧菌性阴道炎的诊断作用

需氧菌性阴道炎（aerobicvaginitis，AV）由Donders等于2002年正式报道，是由于阴道内优势菌乳杆菌减少或缺失、需氧菌增加引起的阴道炎症，在临床中较为常见，在有外阴阴道炎症状的患者中占5.0%～23.7%，在妊娠女性的发生率为8.3%～10.8%。自2008年国内引入AV的概念以来，临床上从最初对AV的认识不足，到如今逐渐在阴道感染诊疗中予以重视，特别是近年来阴道微生态评价体系的推广及应用，可以做到对包括AV及其混合感染在内的多种阴道炎症的正确诊断，提高了AV的诊断率、减少漏诊率。目前，阴道微生态评价对于AV及其混合感染的诊断具有一定优势，但同时也面临一些问题与挑战，需要临床进一步研究探讨。

1.AV诊断的研究进展  

诊断AV时，需根据患者的临床症状和体征，同时结合实验室检查。AV患者临床特点为外阴阴道瘙痒、烧灼感、阴道分泌物增多和性交痛等。检查见外阴阴道黏膜不同程度充血、水肿，严重者可有散在溃疡、出血点，阴道分泌物呈黄绿色或黄色、稀薄脓性，有异味而非鱼腥臭味；阴道分泌物pH值＞4.5，胺试验阴性，正常阴道内的优势菌乳杆菌减少或消失，而革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌量增多，重度者可见大量白细胞，白细胞活性增加（表现为含中毒颗粒白细胞比例升高），出现大量基底旁上皮细胞。国外学者Tempera等于2004年提出的结合临床特征和湿片特点的标准，从临床和微生物学两方面诊断AV，标准包括：（1）阴道异常黄色分泌物。（2）阴道pH值升高，多数pH值＞5.0。（3）分泌物有异味（但氢氧化钾试验阴性）。（4）阴道分泌物高倍镜检（×400）有大量白细胞。（5）根据Donders标准确定乳杆菌分级为Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ级。但由于该标准存在主观性强、可重复性差等缺点，目前临床应用较少。

国内外有研究通过对患者阴道分泌物进行细菌培养以期发现AV的致病菌，但不同国家和地区、不同人种培养结果不尽相同。综合各项研究，发现与AV有关的细菌包括大肠埃希菌、链球菌属（如B族链球菌）、粪肠球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等革兰阴性或革兰阳性需氧菌。但限于传统培养法检出的细菌种类有限、无法立即得出结果等局限性，Donders等指出AV的诊断不应单独依靠细菌培养法，该结果仅供临床随访患者情况时作为参考。

最近，Rumyantseva等尝试采用实时荧光定量PCR技术替代传统镜检诊断AV。该研究针对肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属、大肠埃希菌、无乳链球菌、金黄色葡萄球菌和乳杆菌属设计引物，通过PCR法在所有患者中均检测到了不同浓度的肠杆菌科、葡萄球菌属和链球菌属细菌。研究认为，高载量需氧菌和低载量的乳杆菌可联合作为诊断AV的标志物，对于缺乏良好受训显微镜实验人员的机构，采用PCR技术诊断AV不失为替代传统镜检的一种标准化方法。但是，该研究也指出，无法仅通过PCR检测对不同严重程度的AV进行区别。同时，由于目前AV致病菌尚未定论，仅通过有限几种需氧菌设计引物行PCR法诊断可能存在漏诊。
目前没有统一、公认的AV诊断标准，文献报道较多及国内临床应用较广泛的仍为Donders等于2002年提出的阴道分泌物盐水湿片诊断标准。通过相差显微镜镜检（×400）评价乳杆菌分级、白细胞数量、含中毒颗粒白细胞所占比例、背景菌群及基底旁上皮细胞比例，对这5个项目分别评分，累计总分≥3分诊断AV，并进一步分为轻度（3～4分）、中度（5～6分）和重度（7～10分）。具体评分标准参见文献及中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组近期发布的《阴道微生态评价的临床应用专家共识》。

2.阴道微生态评价在AV诊断方面的应用

阴道微生态的概念在国内经过了10 余年的推广及应用，评价体系日臻完善，检测内容包括形态学和功能学两个方面。形态学检测指标包括阴道菌群密集度、多样性、优势菌、病原微生物（真菌及滴虫）、Nugent评分、阴道分泌物白细胞计数，并且纳入了AV评分。功能学检测指标包括pH值、机体炎性反应标志物（白细胞酯酶）及生物化学指标，其中包括了针对需氧菌代谢产物及酶活性的检测：粪肠球菌、金黄色葡萄球菌等可产生凝固酶，大肠埃希菌、B族链球菌等代谢可产生β-葡萄糖醛酸酶；炎症发生时多形核白细胞胞内趋化聚集大量酯酶，而白细胞吞噬的细菌释放水解酶、细菌毒素可破坏细胞膜，使酯酶释放到胞外，白细胞酯酶与被破坏的白细胞数量成正比，能间接反映致病微生物的增殖水平。

对于AV单一感染，以Donders AV评分的形态学评价为主，可以观察到阴道分泌物中乳杆菌及其他阴道菌群的改变；而功能学方面在理论上可根据产H2O2减少或缺乏、阴道pH值升高评价乳杆菌功能的下降，检测β-葡萄糖醛酸酶、凝固酶阳性反映一些需氧菌活性的增加，通过白细胞酯酶阳性反映阴道局部炎症过程。功能学检测在一定程度上弥补了形态学检测无法显示阴道菌群功能的缺陷，两者结合有利于对AV做出正确诊断。

AV除可单独存在外，还易合并有其他阴道感染，如Fan等研究显示，76例AV患者中合并细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）、外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）、滴虫性阴道炎（trichomonalvaginitis，TV）的混合感染44例（58%），其中AV+BV占45%（20/44），AV+VVC占30%（13/44）、AV+TV占25%（11/44）。对于AV混合感染，临床表现不特异，仅凭经验选择做某种病原体的筛查，常导致漏诊混合感染。阴道微生态评价体系可全面评估患者阴道感染状况，可以一次性、快速诊断多种常见阴道感染类型，鉴别单一感染与混合感染：从形态学角度，符合AV评分≥3分的同时，Nugent评分≥7分诊断为AV+BV，镜检发现芽生孢子和假菌丝诊断为AV+VVC，查找出阴道毛滴虫诊断为AV+TV，甚至根据上述镜检结果可能诊断更加复杂的三种以上类型的阴道混合感染。从功能学角度在理论上，当H2O2减少或缺乏、阴道pH值升高、白细胞酯酶阳性及反映需氧菌代谢产物的指标（β-葡萄糖醛酸酶、凝固酶）阳性的同时，合并唾液酸苷酶阳性提示AV+BV，合并乙酰氨基葡萄糖苷酶阳性提示AV+VVC，合并胱氨酰蛋白酶阳性提示AV+TV。由此可见，阴道微生态评价对AV及其混合感染的诊断具有显著优势，提高了诊断准确率。

3.阴道微生态评价诊断AV面临的问题与挑战

临床应用阴道微生态评价诊断AV时还存在一些问题亟待解决。例如对于AV目前尚无统一的诊断标准，临床上多采用Donders提出的阴道分泌物湿片镜检（×400）评分法，尚无革兰染色涂片镜检（×1000）的诊断标准。湿片镜检法可重复性差，标本不可长期保存，干扰因素较多，对阴道菌群的鉴别能力有限，存在误诊或漏诊现象；相对而言，阴道分泌物革兰染色标本优势在于可长期保存、重复性高，还能对阴道菌群进行初步判定。革兰染色涂片镜检（×1000）能否代替湿片镜检（×400）用于诊断AV值得深入研究；目前国内推广的革兰染色涂片镜检（×400）是直接使用了生理盐水湿片标准进行评分，有关革兰染色涂片与湿片诊断的相关数据，有待开展研究进一步探讨。

功能学检测诊断AV的准确性有待提高。有研究对功能学检测诊断AV的准确性进行了评价，该研究对1948例女性进行阴道分泌物镜检与预成酶检测，采用H2O2缺乏、唾液酸酶（-）、白细胞酯酶（+）、β-葡萄糖醛酸酶（+）/凝固酶（+）确立AV诊断；结果显示，在300例诊断AV的患者中，198例β-葡萄糖醛酸酶（-）且凝固酶（+）（66.00%），100例（33.33%）两项指标同时阳性，2例（0.67%）仅β-葡萄糖醛酸酶（+）。由此可见，功能学检测与显微镜镜检结果符合率并非完全一致、检测结果不稳定，受检测指标差异、使用试剂盒不同、检测环境等因素影响较大。此外，依靠代谢酶类诊断AV的方法本身尚存在一定缺陷：首先，对于不同的感染类型，诊断准确率不同；其次，不同微生物可以产生相同的酶，而同一种微生物又可以产生不同的酶，当存在混合感染时，不同微生物的代谢酶可能产生交叉及干扰；最后，目前，功能学检测产品没有统一的质控标准，仍需进一步规范与临床的充分验证。由于功能学检测存在上述问题，导致应用目前建立的阴道微生态评价诊断AV时，可能会遇到形态学与功能学检测结果不一致的情况，难以对结果进行判读。目前大多数专家认为，应以形态学结果及患者的临床表现作为诊断及是否治疗的依据。

4.结语

阴道微生态评价对于AV的诊断、尤其是AV混合感染的诊断具有一定优势。目前诊断方法仍以形态学评价进行AV评分为主，检测功能学作为辅助诊断指标，但由于功能学检测结果异质性明显，故不能替代显微镜镜检。现有功能学指标对阴道炎的诊断尚存在局限性，有待进一步开发更具特异性的功能学指标，或将形态学检测（AV评分和革兰染色法）及功能学检测（H2O2水平、多种需氧菌标志酶、白细胞酯酶等）尝试不同方案组合，探索AV的最佳诊断方案，建立AV诊断标准评价体系。（参考文献略）