【罕见病例解析】胎盘部位滋养细胞肿瘤临床病理特征分析

PSTT是一种罕见的妊娠滋养细胞肿瘤，起源于胎盘中间细胞滋养层细胞。PSTT曾被描述为“滋养细胞假瘤”，该肿瘤起初被认为是良性过程，当出现侵袭性和致命结局的病例报道时，该名称被修改为PSTT，随后被WHO采用。与其他类型的妊娠滋养细胞肿瘤相比，PSTT相对抵抗化疗，因此，病变局限于子宫者，子宫切除术是首选的治疗方式，而发生转移的患者无论是否接受手术，均需要化疗。由于PSTT极为罕见，对其最佳治疗方式、预后因素以及长期结局一直未能达成共识，为临床治疗带来挑战。

文章回顾分析2005年1月~2013年12月在妇癌中心诊断为PSTT的6名患者，并在MEDLINE检索了1990年~2013年间英文或韩文文献，检索关键词为“胎盘部位滋养细胞肿瘤”、 “滋养细胞假瘤”，通过文献检索确定了14例患者。共有20名患者纳入研究。所有患者均由妇科病理学家确诊为PSTT，来自文献的病例报道多数为韩文，只有一篇英文文献，没有重复病例报告。信息包括：年龄、前次妊娠、距离前次妊娠时间（TSAP）、临床表现、血清HCG水平、FIGO分期、病变范围、治疗结局以及随访。

【结果】 患者的临床特点如下：平均年龄32岁（25~53岁），前次妊娠为正常妊娠8例（40%），流产8例（40%），葡萄胎2例（10%），有2例妊娠不明；距前次妊娠时间不足一年者16例（80%）；19例患者出现异常阴道出血或闭经（95%），1例患者并发子宫破裂，腹腔内出血；17例（85%）患者病灶局限于子宫，3例发生转移，转移部位包括阴道、肺和脑；FIGO评分＜6分者18例（90%）；血清HCG水平从正常~13480mIU/ml不等，16例患者（80%）低于1000 mIU/ml；9例患者血清人胎盘催乳素水平0.002~7 kg/ml；10例患者（50%）接受子宫切除术，14例患者（70%）接受化疗；有丝分裂指数（10/HPF）为3.4（0.4-10）（11例有检测数据）。

2例患者并发肾病综合征，子宫切除术后消失；2例患者发生子宫破裂：1例肿瘤导致的自发性子宫破裂，另1例清宫过程中发生的子宫穿孔；3例出现胎儿/新生儿问题，1例为葡萄胎合并先天性胎儿畸形，该患者系孕23周早产，分娩一女婴，体重1.4kg，伴腹裂和无眼畸形，于新生儿期死亡，2例为正常足月妊娠分娩，但新生儿死因不明，这3例患者未行基因和染色体检测。

17例I期患者中有7例（41%）行子宫切除术：5例仅仅切除子宫，2例子宫切除术后辅助化疗，其余10例患者于清宫术后接受化疗，8例完全缓解，2例因化疗抵抗切除子宫；3例为转移性患者：1例II期PSTT患者接受子宫切除+阴道大部切除术，未行辅助治疗；1例发生多处肺转移，接受EMA/CO 5程化疗，21个月后达到NED；另1例患者出现肺和脑多处转移接受EMA/CO 5程化疗以及4000Gy的全脑照射，11个月后达到NED；平均随访时间是17个月（1-68个月），无复发或疾病相关死亡。

【讨论】 PSTT实属罕见，占GTN的比例不足0.25%，对其自然病史、预后因素、最佳治疗方法以及治疗结局等认识较为局限。血清HCG水平和FIGO评分系统对PSTT没有预测价值，近期研究认为距离前次妊娠时间（TSAP）超过2年，甚至4年，可能是预后不良因素，其他因素包括核分裂指数、分期以及多种免疫组化分子标记均未得到验证。在这项研究中，TSAP超过2年者有2例，分别于治疗结束后6个月和68个月达到NED。

PSTT对化疗不敏感，子宫切除术是其主要治疗方式。但PSTT患者的平均年龄是28-35岁，因此，子宫切除术对于育龄期患者难以接受，对于要求保留生育功能的患者，如果核分裂数较低（5/10HPF以下），无子宫增大及转移性病灶，有学者建议给予联合化疗替代子宫切除术，并密切随访。在本研究中，17例I期PSTT患者中有10例于清宫术后给予化疗，并未切除子宫，8例患者达到NED，2例因化疗抵抗最终接受子宫切除。可见，对于I期PSTT患者行保守治疗是一有益尝试。

多种化疗方案成功应用于GTN的治疗，由于PSTT的惰性特征，最佳化疗方案尚不明了。尽管已采用多种方案，EMA/CO和EMA/ EP疗效理想，研究数据表明EMA/ EP对于转移性或复发性PSTT患者是最有效的治疗方式，在铂类耐药的病例中，可添加紫杉醇，采用TP/TE方案。本研究中有5例应用甲氨蝶呤单药化疗，7例应用EMA/CO联合方案。

为了排除种族间差异，对比了韩国与美英研究的临床资料：平均年龄32-35岁，前次妊娠为足月妊娠者占40%~60%，流产占25%~40%，葡萄胎占9%~15%；本研究及Baergen研究显示大多数（84~85%）PSTT患者病变局限于子宫，Schmid研究中有45%的患者发生转移；80%患者TSAP不足一年，其他研究为24%-32%；血清HCG低于1000mIU/ml者占66%~80%；常规切除子宫者占85~89%，本研究为50%；常规化疗者占68%~70%，Baergen研究为35%；核分裂指数为3.4-5.0/10HPF；复发性或持续性PSTT发生率为29%-31%，疾病相关死亡发生率为15%~23%，平均随访时间55-76个月，而本研究为17个月。

和西方国家相比，韩国PSTT患者大多数要求保留子宫，且本研究中未产妇占15%，子宫切除率为50% vs 85-89%，这可能与韩国传统的本土文化有关。本研究中PSTT患者大多为I期，TSAP不足一年，不良预后因素少，更多去尝试保守治疗，预后相对较好，但随访时间短，尚需进一步观察。

本研究的局限性：样本量小，部分资料来源于文献综述，缺乏长期随访数据，预后和长期生存难以判断，虽然本研究没有复发和死亡，这与病例随访时间较短有关。所有这些局限性归因于全国性登记制度和GTD中心系统缺陷，缺乏中心性系统回顾。

【结论】 PSTT患者大多属早期，早期PSTT患者似乎可以有效保留生育能力。由于PSTT极其罕见，未来的研究方向应该是国际间的合作，进行数据收集、信息共享以及国际间的沟通，以推进治疗的进展。


Choi MC, Jung SG, Park H, et al.  Int J Gynecol Cancer. 2016 ;26(8):1515-1520.