【学术前沿】宫腔镜与生殖：最新进展Ⅱ

子宫肌瘤     

子宫肌瘤是单细胞繁殖的良性子宫肿瘤，多由平滑肌细胞和细胞间质组成。为女性盆腔常见的良性肿瘤，发病广泛，并与年龄、种族、家族相关。在50岁时发病率可高达80%。一般无症状，约25%有疼痛或月经改变。>10%的不孕妇女患有子宫肌瘤，仅约2.5%女性因异常症状查出子宫肌瘤。

子宫肌瘤与不孕                

2009年Pritts等发表综述，认为因子宫肌瘤可引起宫腔形态变形，导致临床妊娠率、移植率和活产率降低，自然流产率增加。

壁间肌瘤尽管没有影响宫腔形态，但Pritts等认为，该类型肌瘤同样也可降低移植率及活产率，增加自然流产率。目前没有证据表明浆膜下子宫肌瘤对移植率、活产率和自然流产率有影响。

2010年Sunkara在综述中阐述壁间肌瘤可以改变宫腔子宫内膜的形态，大大降低活产率。

目前已提出几种解释，认为子宫肌瘤造成不孕的因素多与其破坏子宫的正常蠕动和血流，扰乱精子和卵子的运输，以及影响胚胎的种植等相关。

然而，还有一些关于壁间肌瘤的其它研究与Pritts的结论截然相反。Somigliana对238例患者行IVF成功率进行比较的列队研究中，患有没有压迫宫腔小于5cm子宫肌瘤患者的IVF结果，提示子宫肌瘤影响生殖的成功率。Bodzag等作者通过61例研究组和444对照组比较得出同样的结论。

2015年一项回顾分析认为原因不明生育功能下降的女性切除粘膜下子宫肌瘤是有利的。以生育为导向规律性生活的群体12个月的临床妊娠结果是2.44个月（95%可信区间0.97-6.17，P=0.06）。关于流产，两组无差异。

子宫肌瘤切除

决定手术治疗，应该选择对患者安全的手术方式，在经宫腔镜下子宫肌瘤切除术之前要考虑这些因素。

肌瘤大小：一般子宫肌瘤最大不超过4-5cm，可以经宫腔镜切除。手术应该考虑子宫肌瘤的体积，如sfere 计算体积：（π×半径）3×4/3。所以，一个直径1cm的子宫肌瘤有0.5ml的容积，2cm的容积是4.2ml，3cm的容积是14ml，4cm的容积是33.5ml和5cm的容积是65ml。更大的子宫肌瘤手术花费的时间和灌流液会增加。

肌瘤数目：一般超过3个以上的肌瘤应该考虑为最高限度，特别是内突小于50%时。

肌瘤位置：一般Ⅱ型粘膜下肌瘤及接近宫角的肌瘤手术更加困难，肌瘤离浆膜越近，手术风险会增加。

子宫内膜准备：子宫内膜增殖期或口服避孕药的子宫内膜薄。

并存盆腔疾病

手术专业技术：与其他手术一样，应该使用哪种技术治疗，可能是最重要的因素。R. Lasmar 的Step-W 分类是有用的。五项参数从0~2分，包括肌瘤大小、位置、基底宽度、侵入肌壁的深度及在肌壁间的位置。

适宜的设备：很小的肌瘤，用卵圆钳即可。Versapoint?适合应用于1-2cm的肌瘤，尤其是0或Ⅰ型粘膜下肌瘤。较大肌瘤首选电切或与其相似的器械。

子宫纵隔

明确女性先天性子宫畸形的发生率是一件困难的事情，因为患有先天子宫畸形的女性并非都会出现生殖的问题。女性先天性子宫畸形的发生率大约在1‰-2‰，甚至高达15‰。一些研究报告发生率12%。

定义

子宫纵隔是胚胎发育20周前两个副中肾管（苗勒管）融合、吸收障碍所致。弓形子宫不像子宫纵隔，其吸收障碍极轻，被认为与临床无关。子宫纵隔包括不完全子宫纵隔和完全子宫纵隔。起初认为子宫纵隔主要是纤维结缔组织。后来通过活体组织和MRI检查，显示子宫纵隔的主要成分为肌纤维，另有少量纤维结缔组织。苗勒管异常可能合并肾脏异常，发生率约11%-30%。然而，没有数据表明子宫纵隔和肾脏异常具有相关性。因此，对子宫纵隔患者，没有必要常规评估肾脏系统。

子宫纵隔与生殖

关于子宫纵隔对有生育要求的女性的临床影响缺乏高质量的研究，但似乎与不良的妊娠结局（增加流产率，早产率和臀先露的发生率）相关。子宫纵隔对生殖的影响并不明显。子宫纵隔与因其他因素（如不孕，盆腔痛和异常出血）的不孕发生率相似。这表明子宫纵隔在怀孕过程中不起作用。

不仅子宫纵隔，弓形子宫的特征也是宫底在一定程度上凸向宫腔。弓形子宫是正常子宫解剖的一种变异，与不良妊娠结局和不孕无关。由于妊娠结局有差异，所以这两种情况的正确诊断非常必要。最近一项研究认为宫腔镜诊断子宫纵隔缺乏统一标准，辨别子宫纵隔和弓形子宫之间的区别，似乎也相当困难。

一项涵盖所有类型子宫畸形的大样本研究中，153例子宫畸形与27例正常子宫对照，其中33例子宫纵隔的不孕发生率比对照组高（21.9% 比7.7%），但无统计学差异。一项对不孕患者有苗勒管异常和外生殖器异常而子宫正常者比较，当排除所有其他不孕因素后，17例子宫纵隔患者不孕率并没有增加。另一项研究，33例患者经宫腔镜诊断弓形子宫和子宫纵隔/双角子宫，随访24个月，与正常宫腔女性的累计妊娠率和月妊娠率无差异。最新研究92例有流产史或原发、继发不孕史，经腹腔镜和宫腔镜诊断子宫纵隔的患者与191例宫腔正常患者比较，子宫纵隔患者中原发不孕并不常见（43.5% 比64.5%，P1/4.001）。

一项荟萃分析评价先天性子宫畸形对妊娠结局的影响，子宫纵隔与对照组比较，前者大大降低自然妊娠的可能性。（相对危险度 0.86，95%可信区间0.77~0.96）。

治疗

目前，有2种对子宫纵隔患者有价值的宫腔镜手术治疗方案：电切手术和使用微型器械做微型宫腔镜手术。

很少有文章报道比较使用剪刀、单极电切和5mm双极电切系统（Versapoint?）切除子宫纵隔，但是所有的生殖结局如妊娠、流产、足月分娩和孕早期流产在使用器械上没有明显差异。

宫腔镜治疗的主要问题是纵隔切除到何处为止和避免宫腔并发症（即穿孔和大出血）。什么时候停止切除子宫纵隔是个难点。手术的过程中，应用超声或一个新型的触诊宫腔仪器提示停止时间。Di Spiezo等应用基于经阴道3D超声的宫腔镜校准尺测量，当宫壁厚1cm时手术停止。用此法与无测量的比较，前者一次手术的成功率高（71.5%比41.2%）。

子宫肌瘤超声图像

宫腔镜电切子宫肌瘤图片

子宫纵隔宫腔镜图片

宫腔镜电切子宫纵隔

-完-

（本文译自www.hysteroscopy.info）

【译者简介】

郭艳, 女，首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心，主治医师，共产党员， 2002年毕业于北京大学医学部，临床医学专业，大学本科， 学士学位。工作简历：1997-2011 北京市东城区第一人民医院，妇科。2011-至今 首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心。擅长：宫腔镜检查、宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，宫腔镜下宫腔粘连电切术，宫腔镜下子宫肌瘤切除术、腹腔镜卵巢囊肿剥除等腔镜手术。参编专著1部，核心期刊发表论文5篇，发表译文2篇。