过度水化综合征病理生理及预防措施

膨宫介质大量、快速吸收入血管导致的??过度水化综合征??，又称为IAsSH（Intravascular Absorption Syndrome of Surgical Hysteroscopy）或Tur（p）综合征，是宫腔镜手术的严重并发症。

任何使用“液体介质”的手术均可发生过度水化综合征。因此，除泌尿科及妇科领域，在关节镜手术（Chai C, 1996）、直肠肿瘤介入术、肾结石的治疗及经皮肾脏超声（Dimberg 1993），甚至心脏消融术（Di Biase I. 2013）均可发生过度水化综合征。

多少液体量进入体内可导致过度水化综合征发生很难确定，因为它的发生不仅仅由吸收入体内的液体量所决定，还有诸多因素，包括液体的种类、手术过程、患者的一般情况、年龄及一些尚未探知的因素。

宫腔镜手术可通过两种方式实施 - 单级和双级，即：两种膨宫介质-非电解质和电解质。目前公认第1例Turp发生的膨宫液吸收量为1000ml，第2例为2000ml。（2013 AAGL, J Minim Invasive Gynecol）

宫腔镜手术Turp综合征的发生率为5%，包括症状轻微及亚临床表现的患者。（Shveiky D, 2007）

病理生理

为明确Turp综合征在血管内的产生机制，首先要明确静脉窦的概念。静脉窦是十分特殊的血管，因为它的血管壁没有肌层，只有一层内皮细胞。在身体的其他器官，如前列腺等都存在这种血管。静脉窦的血管内压仅为10-15mmHg，存在于子宫内膜下5mm的子宫肌层内。手术过程中，液体高流速（200ml/min）即可进入血管内（Hahn RG, 1993）。

子宫腔是闭合状态，因此，宫腔镜检查和手术中膨宫压力可人为调控。一般认为30mmHg的压力可以膨开子宫壁，但是，为了获得清晰的手术视野，需要升至50-80mmHg。

因此，当血管窦开放且膨宫压力过高时就会产生灌流液的吸收。一些手术，如宫腔镜下子宫肌瘤电切术和子宫内膜电切术，不可避免地会达到子宫肌层、切到静脉窦进而发生灌流液的回吸收。当吸收入机体内的液体量过多时，就会产生一系列的临床症状（Turp综合征），使用非电解质液体的单级电切手术时可发生液体超负荷及低钠血症；使用电解质液体的双级电切手术仅发生液体超负荷。

液体超负荷，即血浆渗透压的下降，可由电解质或非电解质液体吸收过多产生。液体超负荷打破了细胞外液（占体重的20%）和细胞内液（占体重的40%）间的平衡。细胞外液的增加可导致ADH释放减少（液体回吸收增加的第一个症状即为多尿），血压和中心静脉压的升高及肾素-血管紧张素系统的抑制。因此，低醛固酮血症及动脉利钠激素的激活使得水分排出及钠尿产生。

根据渗透压原理（细胞内外成分维持平衡），水分从细胞外成分进入细胞内，进而产生水肿（肺部，大脑及皮下）。

血液容积的增加最终可能导致心源性休克（右心衰竭或左心衰竭），进而影响心输出量。

低钠血症（血液稀释）是宫腔镜手术中的严重并发症，每个医师都应掌握如何处理低钠血症。血钠浓度降低的程度与症状的出现及进展程度密切相关。

低钠血症的诊断标准是血清钠小于135mEq/L，大于该值时，病人不会出现明显症状。当血清钠在130~135mEq/L时，主要表现为胃肠道不适（恶心，呕吐）；小于130mEq/L时，出现肌肉反应（震颤）和神经系统症状（意识模糊，定向障碍，易激惹，昏睡）；小于125mEq/L，即会出现心律失常和昏迷。一般认为血清钠小于135mEq/L时需要临床干预。

血清钠每降低7~10mmol/L相当于非电解质溶液吸收入体内1000ml，当吸收入体内液体量达到3~4L时可产生严重的低钠血症（血钠浓度125mEq/L左右）。因此，非电解质溶液过量吸收产生过度水化综合征，需时刻警惕低钠血症和高血容量所带来的严重后果。

预防措施

虽然宫腔镜手术中液体通过静脉窦吸收入血不可避免，但仍需谨记预防Turp综合征发生的措施。包括：膨宫压，手术时间，膨宫液的选择及液体吸收量，和手术器械直径。理论上讲，膨宫压越低吸收入静脉窦的液体量越少。

因此，膨宫压设置为最低有效值或者设定低于患者的平均动脉压（MAP） 70-110mmHg（MAP=舒张压+1/3脉压）尤为重要。然而，并没有绝对的措施可预防Turp综合征的发生，手术时间也没有严格界限，低于多少值即可保证Turp综合征绝对不发生。实际上，基于个人经验和文献检索，Turp综合征的发生最短出现在手术操作几分钟之内，最长出现在手术后的24小时（通过腹膜回吸收）（Mc Swiney, 1995）。

因为液体超负荷和低钠血症是疾病进展的促发因素，因此，二者需时刻监测。

监测液体的吸收量是预防TURP综合征的重要措施：液体的使用量和出量可以反映吸收量。可使用带刻度的容器或称计量液体出量，但是计算值可能都不准确。错误的来源可能为手术中液体的丢失量未能全部计算在内。简言之，重新获得的膨宫液的计算值和实际值是存在差异的。

低钠血症：血清钠≤135mEq/L

我们通常以乙醇标记的1.5%的甘氨酸作为膨宫液，再使用一含有乙烯的仪器测量患者身体挥发出乙醇的含量，进而计算出膨宫液的吸收量。该方法存在的问题是需要定期校对仪器的乙烯值。当然，该方法仅适用于单极手术。乙醇的测量可以在手术中或手术刚刚结束时测量。该方法可能是最安全的检测Turp综合征发生和发展的方法。

对于膨宫液的选择，完全取决于施术种类：目前，没有理想的膨宫液，所有膨宫液均有其不良反应。

对于手术器械而言，直径越小，侵袭性越小，膨宫液进入宫腔和血管的量越少。但是，手术器械直径越小，切除组织的碎片越小，手术时间越长。手术时间也是Turp的促发因素。

在预防措施方面，手术医师应可以在任何情况、任何时间，随时终止手术操作。当疑似Turp综合征发生时，知道适时地“停止手术”是医师的一项基本功。

总结：

1.膨宫液吸收入血不可避免时，预防Turp综合征的发生包括选择其他预防措施；手术医生、麻醉医生和手术室员工的团队合作。

2.手术医生在严格正规培训后方可实施宫腔镜手术。

3.Turp综合征不仅包括低钠血症，也包括液体超负荷。

4.液体超负荷可由电解质或非电解质液体吸收过多产生。双级电切手术的使用并不能避免Turp综合征的发生。实际上，“过高评估生理盐水作为膨宫液的安全性可产生致命的并发症”（Glasser, 2005）。

5.因为低钠血症的存在，非电解质膨宫液产生的Turp综合征的治疗更棘手。但是，需时刻谨记的是，只有膨宫液的吸收入血量超过推荐量时（1000ml），才会导致并发症的发生。

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（本文译自www.hysteroscopy.info）

【译者简介】王婧，女，1988年9月出生，2014年7月毕业于首都医科大学七年制临床医学专业，医学硕士，现为首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心住院医师。毕业后一直从事妇产科临床、教学及科研工作，工作中勤于思考、积极学习。以第一作者发表文章《剖宫产切口憩室的微创诊治进展》、《溴系阻燃剂六溴环十二烷的毒性研究进展》两篇。