关菁教授谈：子宫内膜异位症、不孕、输卵管功能

【专家简介】关菁，女，北京大学人民医院，妇产科主任医师。兼任：国际生殖外科与输卵管协会成员暨中国区主席，中国医疗保健国际交流促进会常务委员，中国性医学会生殖医学手术学组常务委员，中国整形外科协会妇幼健康分会理事，家企业产业管理协会妇幼健康分会常务理事，生殖外科与输卵管学组组长，北京中医药学会常务委员。1962年10月生，满族，1986年毕业以来一直从事妇产科临床工作，1993年开始腹腔镜手术。1995年起固定生殖内分泌专业，着重腹腔镜、宫腔镜妇科手术治疗。熟练腹腔镜下子宫全切术、筋膜内子宫次全切除术、子宫肌瘤剔除术、各种卵巢良性肿物切除术、子宫纵隔切除、宫腔粘连分解、内膜息肉切除、子宫畸形矫正、输卵管整形术、腹腔镜下输卵管显微吻合术等掌握各种妇科镜下手术，年平均宫腹腔镜手术千余台。并擅长显微外科技术与腹腔镜结合技术，重点从事腔镜下保留和恢复女性生育功能的精细手术，最大限度地保留女性子宫、卵巢及输卵管，改善、恢复自然生育的能力。目前已形成比较完整的不孕症手术治疗的学科体系。主编、参编腔镜手术书籍五部。发表国内外专业论文数十篇。

子宫内膜异位症：

子宫内膜异位症（EM)是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在宫腔以外的部位，特点是疼痛（痛经、非周期性下腹痛、性交痛、经期肛门坠胀或抽痛）、不孕或附件区包块。生育年龄女性，子宫内膜异位症的发病率为3-10%，东亚女性发病率高于非洲黑人。不孕合并慢性盆腔炎疼痛患者，40-80%为子宫内膜异位症。不孕患者中，20-50%EM；EM患者，30-50%不孕。不明原因不孕1/3有EM，5%的患者由于EM而接受IVF治疗。

由于炎症反应，各期EM均可导致不孕。重度EM引起不孕的原因为输卵管严重病变、卵巢及周围粘连、后穹隆封闭；中度EM引起不孕的原因有单纯巧囊手术引起的医源性不孕以及手术质量问题；轻度EM引起不孕的原因为炎性因子、免疫因素、腹腔液内环境、胚胎着床障碍、输卵管远端微小病变等。

曾有一篇关于原因不明不孕（UI）的文献报道，UI原因很可能是没有诊断出来的内异症微小病变。内异症的各个时期均可能影响IVF的成功，如果内异症对体外有这样的影响，那么对体内也会有同样的影响。一根功能异常的输卵管可能是完全通常的，84%的不孕患者在输卵管造影（ESC)检查中至少要漏掉至少一项的解剖和生理方面的异常，85%的生理或解剖的异常与内异症有关。一位日本学者在9年之内对50多例不明原因的不孕症患者行腹腔镜探查手术，发现异常人占80%多，其中60%以上存在子宫内膜异位症。

内异症与腹腔微环境：

1、内异症患者腹腔微环境中巨噬细胞数量增多，有报道红色微小病变者腹腔巨噬细胞水平更高，高水平的巨噬细胞可使获卵率、受精率下降。

2、细胞因子高表达：IL-1、IL-6、IL-8及TNF可抑制小鼠胚胎发育；IL-6、IL-8在早期病变中水平更高；IL-8及TNF的浓度与红色病变的数目及体积正相关；IL-6在正常腹腔液中浓度极低，通常只有几个pg/ml，内异症中高达1000pg/ml。2016年4月份一篇文献报道称，盆腔子宫内膜异位症的盆腔病变去除之后，相应地会去除循环当中影响妊娠的细胞因子。但3个月之后这些细胞因子会再次升高。从这一点上来见，不孕同内异症病灶及细胞因子密切相关。

输卵管子宫内膜异位症：

1、伞端病变可造成拾卵障碍导致不孕。内异症腹腔液中存在大分子卵子捕获抑制物，体外实验中伞端纤毛表面形成膜样结构，导致卵子捕获能力的完全丧失。一旦这种抑制物被冲刷掉，纤毛的功能可恢复，因此推测：内异症患者经通液或碘油造影后妊娠率提高可能是纤毛表面物质被冲刷的缘故。碘油造影后妊娠率约30%。

2、输卵管管腔病变：管腔内存在子宫内膜腺体和间质。Fortier等报道，14.3%的患者近端输卵管阻塞而切除输卵管组织发现粘膜内异症，即在输卵管腔内存在子宫内膜腺体和间质。据美国生殖协会研究发现，确诊的一半以上的近端输卵管阻塞为官腔痉挛和腔内粘液性管型导致。如果输卵管近端以开放、阻塞再开放的状态出现，这种现象本身就意味着管腔存在病变，不能单单以假阳性来解释。近端输卵管阻塞的诊断与治疗包括输卵管造影、腹腔镜引导下宫腔导丝疏通还有今年准备进入我国的近端输卵管扩张镜，以及术后GnRH-a治疗。

一个有关输卵管近端阻塞的小样本前瞻性研究显示：OBJECTIVF 评估近端输卵管阻塞患者对GnRH-a治疗后的反应。STUDY DESIGN: 21例双侧或单侧输卵管近段阻塞的患者，诊断标准为输卵管造影或腹腔镜诊断，组1、共4例，27条输卵管，每28天GnRH-a治疗；组2,7例，11条输卵管作为对照组，给安慰剂处理。RESUL TS: 四周后用药组被证实卵巢抑制，组1输卵管通畅度74%，组2通畅度40%，自然妊娠率35.1%和16.6%。这篇报道因为样本量过小无法得出有意义的结论。

我中心研究资料，输卵管碘油造影（HSG）示单侧或双侧近端输卵管阻塞患者118例，行腹腔镜手术，结果：非真性阻塞者为盆腔内异症者60%（60/100）,术后GnRH-a治疗2-3疗程，术后自然妊娠率54.84%（假阳性），58.33%（插管通畅），IVF12.90%（假阳性）16.67%（插管通畅）。真性近端阻塞IVF成功率37.50%(非内异症盆腔炎症），术后妊娠时间：恢复月经来潮后12月内。

另外有关近端输卵管阻塞与内异症相关的文献：Karande.er al 1995：输卵管腔内灌注压增高与管腔内异症相关；Vanderckhove et al 2001：输卵管造影后部分患者可自然妊娠。Surry dt al 2000：GnRH-a治疗输卵管近段阻塞后妊娠率高于未治疗组。子宫内膜异位症输卵管中部病变发生较少，主要发生于重度内异症患者，术后GnRH-a治疗作用良好，术中需要注意防粘连处理，防粘连剂的放置要在创面无渗血的情况下，否则粘连会严重。

输卵管子宫内膜异位症远端的表现涉及输卵管粘连的盆腔炎症改变：管壁肌层菲薄，蠕动差，造影片或有积水或粘连现象；粘膜受损，粘膜扁平甚至显示，局部形成憩室或副开门。我个人认为输卵管肌层病变是一个连续过程，包括肌层菲薄、憩室形成、即将穿透浆膜、穿透浆膜、副伞形成。

子宫内膜异位症对输卵管远端的影响：早期内异症可导致输卵管远端微小病变发生，如输卵管伞端粘连形成粘膜桥、输卵管包茎、输卵管副开口、输卵管憩室及输卵管系膜囊肿等。Abuzeid等报道，I-II期内异症不孕患者中输卵管伞部病理改变较非内异症不孕患者组明显升高（50.2%VS17.8%）。内异症输卵管远端病变类型：积水、伞端粘连、形成粘膜桥、伞口包茎、伞口边缘圆钝、形成附加开门、形成附加管腔、形成憩室、管腔扭曲、输卵管伞卵巢系膜延长、泡状附件。

回顾性分析2010.1-2011.8我院接受腹腔镜手术的输卵管副开口患者19例，实际纳入17例，原发不孕11例，继发不孕6例，术中行封闭副伞口的处理，术后妊娠10例，9例为自然妊娠，1例男方因素IVI妊娠，妊娠率58.8%。术后妊娠时间为1-7个月，平均3.50±2.15月，流产率0，临床妊娠10例，临床妊娠率58.8%。输卵管憩室为1970年Troell S发现并首次描述，在不孕症患者中发病率2%，发病机制不清，可能与内异症有关，诊断困难，部分HSG或有体现，有时候表现为积水或周围粘连。

我们的一组资料显示，84.6%的输卵管憩室存在子宫内膜异位症，术后妊娠率81.4%。输卵管憩室的处理为憩室切除，先于憩室基底部5-0可吸收线荷包缝合浆肌层，剪除憩室，电凝创面，抽紧荷包，打结前一定要再次行输卵管通畅度检查，以免缝合时造成管腔狭窄甚至阻。2010-2014年最新统计输卵管憩室53例，随访12-18个月，腹腔镜诊断为子宫内膜异位症患者84.9%（45/53），内异症术后应用GnRH-a者91%（41/45)，应用时间1-6个月，术后妊娠率83%（44/53），活产率79.2%（42/53），流产率3.78（2/53），未用GnRH-a者8.9%（4/45）,1例术后2月自然妊娠足月分娩，1例试孕一年后IVF妊娠，2例未孕未处理。

综上所述，子宫内膜异位症病灶可使女性腹腔微环境发生改变，输卵管子宫内膜异位症病灶可使输卵管伞、输卵管管腔病变，导致输卵管拾卵功能异常，传送卵子、精子或受精卵功能障碍。因此，输卵管功能、不孕同内异症病灶有密切相关性，原始疾病的治疗可改善不孕及输卵管功能。