王玉东教授谈：妇科微创的发展及子宫内膜癌的治疗

王玉东 教授

1.中国妇产科在线：

　　王教授您好，感谢您能接受中国妇产科在线的采访。“第一届北京大学妇科恶性肿瘤手术研讨会”是以子宫颈癌专题、子宫体肿瘤、卵巢癌及手术并发症为主题，您在此次会议上与大家分享了手术视频《早期子宫内膜癌的淋巴切除YES或NO》，这个题目很有意思，请您介绍一下您讲题的核心内容及意义。

王玉东教授：

　　真正的早期子宫内膜癌不需要行淋巴切除术，但目前尚无好的办法确定子宫内膜癌是否属于真正的早期。现有的子宫内膜癌临床分期比较简单、粗糙，不能决定淋巴结的切除，因此应该重新确定子宫内膜癌的临床分期标准。目前，虽然彩阴超、核磁共振、PET-CT、CA125检查等好的辅助检查技术与设备不断出现与发展，但却没有形成一个新的子宫内膜癌的临床分期标准，不能确定真正的早期子宫内膜癌，只能通过分析子宫内膜癌是否存在高危因素来决定淋巴结的切除：无高危因素，不行淋巴结切除；存在高危因素，建议切除淋巴结。子宫内膜癌高危因素包括病理分级、是否存在子宫深肌层浸润、有无宫外转移、淋巴结是否肿大等，再结合肿瘤标志物情况，特别是CA125是否升高，进行术前评估。另外还有术中评估，如前哨淋巴结造影技术（前哨淋巴导航），看术中能否寻找到前哨淋巴结，如果找到，予以切除，并不需要切除所有的盆腔淋巴结，对于患者来讲，减小了手术创伤。造影剂与淋巴结结合的特异性越高，前哨淋巴结定位越准确。目前来讲，吲哚菁绿(ICG)荧光技术的敏感性及特异性相对较高。子宫内膜癌全面分期手术存在很多并发症，如血管神经的损伤、下肢水肿、排尿困难、淋巴囊肿等，对医生来讲，手术范围越小，风险越小。通过术前与术中评估，一旦确定子宫内膜癌的前哨淋巴结，便有望决定是否需要行淋巴切除术，从而减小手术创伤，降低手术风险性。

2.中国妇产科在线：

　　您从事妇科良、恶性肿瘤微创手术多年，有丰富的临床经验，也进行了大量的研究，请您谈一下微创手术在妇产科领域的发展历程以及未来的发展方向。

王玉东教授：

　　通俗来讲，微创指体表创伤较小，通过自然腔道或体表最小的创伤来完成手术。妇科的微创手术，最早是从阴式手术开始，再发展到腔镜手术。腔镜包括宫腔镜与腹腔镜，宫腔镜是通过自然腔道诊治宫腔内的一些疾病，避免了开腹手术；腹腔镜已经从高清腹腔镜发展到3D腹腔镜，在3D腹腔镜基础上发展成达芬奇机器人，实现了三维的视觉效果，更能模拟真实的视觉。达芬奇机器人的操作钳能在腹腔内实施360°的旋转，可代替术者腕关节与肘关节的功能，唯一的缺点是价格昂贵，相当于普通腔镜的3-4倍。在达芬奇的基础上又出现单孔达芬奇，既往腹腔镜手术，腹部需要打3-5个孔，而单孔腹腔镜只需一个孔，可以从天然的穴道（阴道）进入，从而完成手术。阴式手术由于视野不开阔，适应症受限，但对于单纯子宫切除较腔镜手术更微创一些，而单孔达芬奇机器人将是妇科微创领域的发展方向。

3.中国妇产科在线：

　　子宫内膜癌是女性生殖道最为常见的恶性肿瘤之一，近年发病率呈上升趋势。据文献报道，年轻子宫内膜癌患者占7.7％～12.4％，如何保留年轻患者生育或生理功能成为子宫内膜癌治疗的难点之一。此外，晚期和复发患者预后的改善也是子宫内膜癌治疗的重任。因此，子宫内膜癌的内分泌治疗受到越来越多的关注，请您谈一下子宫内膜癌内分泌治疗的国内外进展。

王玉东教授：

　　子宫内膜癌保留生育功能的难点有两方面：一是子宫内膜癌的临床分期。目前的子宫内膜癌临床分期比较简单，不能满足保留生育功能方面的需求；手术病理分期是行全子宫+双附件+盆腔淋巴结切除术后做的分期，更不适用于保留生育功能的需要，因此需要一个新的临床分期来满足年轻的早期子宫内膜癌患者的诊治需要。二是保留生育功能的子宫内膜癌的内分泌治疗。该疗法主要是孕激素为主的治疗，GnRH-a可以抑制雌激素的分泌，降低雌激素水平，也有治疗子宫内膜癌的作用，主要应用于年龄大，不能手术的患者，年轻患者应用GnRH-a对以后的妊娠可能会产生影响。国内关于甲羟孕酮治疗子宫内膜癌的研究显示，甲羟孕酮虽然对子宫内膜癌的治疗有效，但可以导致乳腺癌的发生与发展，因此甲羟孕酮用于治疗子宫内膜癌需谨慎。二甲双胍、三氟拉嗪和甲硫哒嗪等治疗子宫内膜癌属于老药新用，这对于子宫内膜癌的治疗也是一种新的方法。

4.中国妇产科在线：

　　目前，在甲硫哒嗪联合孕激素抑制子宮內膜癌细胞增殖方面已有较多研究，请您谈一下子宫内膜癌几种内分泌治疗的优缺点。

王玉东教授：

　　不管是保留生育功能的早期子宫内膜癌的内分泌治疗，还是晚期不能手术的子宫内膜癌的内分泌治疗，关键是看药物敏感性或有无耐药。甲硫哒嗪是多巴胺受体的激动剂，三氟拉嗪是抗精神抑郁药物，对耐药的内膜癌细胞，包括II型的子宫内膜癌细胞具有一定的作用。这两种药物治疗子宫内膜癌的文章已经发表，接下来我们将同药研所进一步合作，主要研究两种药物疗效有无相关性以及在结构上的异同点，并改造这一结构，以期产生一个好的治疗效果。

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