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卫兵教授谈:宫腔镜在子宫内膜病变中的应用

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中国妇产科在线 2016-12-13 阅读 字号:T|T

【编者按】 在临床诊疗中,子宫内膜病变非常常见,目前首选宫腔镜进行检查,宫腔镜检查在临床应用很多,宫腔镜的使用也是临床医生的基本技能。安徽医科大学第二附属医院、安徽省妇产科学会妇科内镜学副组长卫兵教授,擅长妇科诊断和手术/腹腔镜和宫腔镜。本文卫教授从宫腔镜的发展历史讲起,为我们讲述了宫腔镜在子宫内膜病变中的作用,中国妇产科在线根据讲课视频整理,供大家参考学习。宫腔镜

卫兵教授

【专家简介】 卫兵,原安徽医科大学第一附属医院妇产科主任医师,擅长各种妇产科疾病诊断和手术、腹腔镜和宫腔镜、妇科损伤性疾病及先天性畸形的诊治。现任安徽省妇产科学会妇科内镜学副组长,安徽省微创学会妇产科分会副主任委员,安徽省妇科肿瘤学会常委。


一、 宫腔镜发展历史

    第一例宫腔镜检查是1869年,Pantaleoni检查了一位绝经后子宫出血的妇女,发现子宫内膜息肉并予以治疗。经过一个多世纪的发展,宫腔镜已经成为评估宫腔最准确的方法。

宫腔镜检查的优点:宫腔镜检查提供了对不规则出血的宫腔的直接观察,很大程度上提高了对异常子宫出血的了解。宫腔镜手术的最新进展已经允许为每种异常进行特殊治疗,完全改变了我们的治疗方式,使得以往在反复刮宫或子宫切除两者之间选择进退两难的局面不复存在。现在电外科或激光外科在宫腔内使用的引进使大多数患者采取具有长期疗效的保守治疗。

宫腔镜检查适应症:异常子宫出血是宫腔镜检查最早和最常见的适应症。


二、宫腔镜在异常子宫出血检查适应症中的地位

    异常子宫出血是促使患者就诊的最常见的妇科疾病之一,子宫不规则出血是宫腔镜检查的主要适应症。Bain等(2002年)为妇女随机进行门诊宫腔镜检查和子宫内膜活检,或仅进行子宫内膜活检,研究表明宫腔镜检查的增加没有提高活检的正确率,但活检的成功率却明显提高。Gebauer等(2001年)研究宫腔镜检查是否改善绝经后出血妇女中子宫内膜息肉的发现和去除,结论是刮宫术不能充分发现和去除子宫内膜息肉,81例绝经后出血的妇女中,宫腔镜检查发现51例子宫内膜息肉,而刮宫仅诊断出22例内膜息肉。宫腔镜检查对可疑病灶的直视下活检是诊断异常子宫出血的金标准。Revel等指出宫腔镜预测子宫内膜正常或异常的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值分别为94.2%、88.8%、96.3%和83.1%。

    所有异常子宫出血的病例都应进行药理学和止血因子缺乏的评估(如阿司匹林、血小板聚集异常、类血友病)。在育龄期妇女中粘膜下肌瘤、子宫内膜增生和子宫内膜息肉是最常见的病变,占所有异常者的半数以上,与妊娠相关的出血是第二类最常见的诊断。


三、宫腔镜在子宫内膜病变中的应用

    宫腔镜在异常子宫出血相关疾病中的应用(除外妊娠相关疾病):子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、良性子宫内膜增生、非典型增生和子宫内膜癌、子宫内膜萎缩、避孕或激素治疗期间的异常出血、功能失调性子宫出血。


    以上都有可能造成异常子宫内膜的出血,下面将具体讲述。

    1、子宫内膜息肉:典型的息肉基底部宽软,颜色和脉管系统和周围内膜相似,可能被误以为局灶性增生,宫腔镜检查能做出正确的全面诊断。熟练的宫腔镜检查医师能正确地预测精微的变化,在直视下获得完整的息肉将会得到更可靠的组织学检查结果,盲刮去除的内膜碎片与内膜条混在一起,使病理科医师难以发觉,宫腔镜检查避免遗漏由良性息肉发展而来的腺癌的危险或在附近内膜的播散,同样地,全面观察宫腔可能显示出与子宫内膜共存的其他病变,宫腔镜下选择性地切除息肉,得到完整的标本即完成了手术,重新置入宫腔镜确保手术已经彻底去除了病变。


    其实子宫内膜息肉有两个概念:一个是形态学上的子宫内膜息肉,包括超声和腔镜下观察到的;另一个是病理科的子宫内膜息肉,这两者概念不一样。超声和腔镜下的息肉可以是过度增生也可以是内膜癌,甚至是一个增生物形态像息肉。而病理科诊断的息肉,可能形态学上不像息肉,但是实质是息肉,只要符合病理科的息肉诊断标准。在临床中,宫腔镜检查看到息肉样改变时,我们可以描述为子宫内膜息肉样改变,但最后诊断是以病理科结果为准。有些子宫内膜癌在早期可能看起来也是单纯息肉样的改变,但病理结果却是内膜癌。临床上子宫内膜息肉的存在要远比我们想象的多,很多超声下诊断的子宫内膜息肉,往往经宫腔镜检查就是息肉,但是并不是所有的内膜息肉都需要处理。


    2、粘膜下肌瘤:最典型的表现是向宫腔内突出的圆形结节,表面的子宫内膜常萎缩,比其周围的黏膜颜色浅,表明能看到扩张的网状血管,用宫腔镜前触之感觉质地硬,镜体不能推开肌瘤,形成障碍。宫腔镜检查对粘膜下肌瘤诊断具有很大的价值,尤其小的肌瘤,常规辅助检查容易遗漏,但因其位于宫腔内,可能导致严重的出血,宫腔镜检查可以提供快速诊断,可能避免不必要的刮宫。若未行宫腔镜检查,一部分患者可能漏诊,肌瘤因刮宫时的刮擦而持续阴道流血。宫腔镜检查时还可以发现宫腔内共存的异常情况,如子宫内膜息肉、增生或癌症等。宫腔镜对确定合适的治疗非常有效,能够避免不必要的开腹手术或子宫切除,使子宫有保守性治疗的可能。带蒂的黏膜下肌瘤可以通过手术宫腔镜下切除,对于壁间型无蒂肌瘤可以在超声引导下电切,对于大部分病例能安全切除有大部分壁间成分的肌瘤,对于完全肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤的患者也可在术前行宫腔镜检查排除共存的粘膜下肌瘤的存在,避免术中仅仅为了诊断而进入宫腔。


    3、良性子宫内膜增生:良性子宫内膜增生可以解释为正常子宫内膜的腺体和间质细胞在数量和密度上的增加,与非典型或腺瘤样增生的区别就是后者内膜腺体趋向于替代与正常的支持间质。


    宫腔镜检查是唯一能够使检查者从体内观察粘膜组织的方法,盲目刮宫破坏子宫内膜组织,为病理医师采集的是小碎片,在任何损伤性操作之前进行宫腔的直接观察可提供准确的分类和增生图像。常规宫腔镜检查可以诊断局灶性增生,因异常子宫出血行常规宫腔镜检查时发现局灶性增生区域,应谨慎考虑其与出血的相关性,并寻找其他原因,最基本是不要错过非典型增生区域或增生粘膜内隐藏的早期癌变,应在宫腔镜检查下发现非典型血管时直视下活检。宫腔镜检查对随访治疗子宫内膜的增生的疗效有很大价值,对严重的弥漫性增生用反复宫腔镜检查来证实刮宫已刮除了大量的粘膜层。有数据显示,传统的盲目刮宫大约有25%的子宫内膜未刮净,如已选择激素治疗,用药数月后宫腔镜检查可准确评估对孕激素的反应。


    4、非典型增生和子宫内膜癌:尝试用宫腔镜来诊断子宫内膜癌前病变和癌症,不仅可针对明显恶性外观的浸润癌,还可以针对早期原位癌和癌前病变。在探查较严重的异常前,必须要具有正常子宫内膜和不同类型良性增生的宫腔镜外观的全面知识,密切注意正常子宫内膜周围的不同颜色、起伏和坚固性的区域。1971年瑞典的Joelession等建议使用宫腔镜检查作为评估子宫内膜癌的常规方法。


    宫腔镜检查提供的子宫内膜癌诊断和宫内范围是最可靠的资料,子宫内膜涂片可能提供假阴性结果,尤其对高分化或小的肿瘤,盲目刮宫可能遗漏,宫腔镜检查能够清楚地看见肿瘤,肿瘤主要病灶的表面范围也比子宫造影预料的更明显,但侵袭肌层的深度不清楚。


    宫腔镜检查是否能够导致肿瘤局部扩散或转移是许多妇科医师所关心的,Johnsson等比较了两组检查为子宫内膜癌的患者,一组行刮宫加子宫造影,一组仅行刮宫,发现在转移上无显著差异。


    1、子宫内膜萎缩:继发于子宫内膜萎缩的异常出血在老年妇女中常见,需要排除子宫内膜癌的可能性,子宫内膜萎缩的妇女在普通刮宫中常刮不出子宫内膜组织,通过宫腔镜检查,可以避免这些缺点。


    2、避孕或激素治疗期间的异常出血:通常见于放置宫内节孕环,若反复不规则出血应行宫腔镜检查。在无器质性病变时,可探明可能错过的出血原因,如IUD移位或部分嵌顿,后者在直视下取出,可避免盲目取出的缺陷如环断裂,若口服避孕药的患者出现异常子宫出血更应考虑行宫腔镜检查,最快最安全。


    3、功能失调性子宫出血:在无避孕药和激素治疗的情况下,如无宫内病变,可诊断为功能失调性子宫出血,诊断方法依据患者年龄而定。异常子宫出血一般没有不良后果,但也可能是严重病变的信号,需及时诊断。对于激素治疗无效或者有内科疾病不能耐受全子宫切除的重度贫血患者,宫腔镜下子宫内膜切除是一种较好的办法,侵入性小。


    总结:宫腔镜检查效价比较高,为大多数妇女接受。不仅可弥补盲目刮宫、超声及造影等检查的不足,对于诊断性刮宫无法确诊的子宫内膜占位性病变,宫腔镜检查可以明确诊断。但对早期内膜癌及较小的内膜息肉或黏膜下肌瘤肉眼下难以确诊,还需联合病理检查明确诊断。宫腔镜检查作为诊断子宫内膜病变的方法,具有较高的临床应用价值。宫腔镜的发展改变着传统妇科疾病的诊断和治疗格局,与传统手术相比:没有切口、创伤小且术后能迅速恢复,疼痛较轻;医生可以在较短时间内更准确更迅速进行手术操作,术后出血感染等风险较低;对于粘膜下肌瘤,子宫内膜息肉、功能失调性子宫出血的患者,宫腔镜检查手术侵入性较小,改良了手术方式,使得一些患者保留子宫成为了可能。


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