段华教授：腹腔镜手术的细节处理与卵巢功能保护

    卵巢囊肿是女性生殖器官常见多发的疾病之一，囊肿剥除是其主要治疗方法。近年来，腹腔镜手术以其创伤小、术后恢复快等优势已经成为首选治疗。但是，腹腔镜手术同样存在切口选择、能源使用及其组织效应等，对卵巢组织产生破坏与损伤，这些损伤甚至是不可逆的。因此，把握正确的手术指征、重视腹腔镜操作时对手术细节的处理、提高手术技能技巧，对于减少卵巢组织损伤和功能保护至关重要。

首都医科大学附属北京妇产医院 段华教授

卵巢功能与卵巢储备
    卵巢能否正常发挥作用主要取决于其储备功能。卵巢储备功能是卵巢内存留卵泡的数量和质量，后者反映了生育能力，前者则决定绝经的年龄。由于手术所引起的卵巢内可募集的卵泡数量减少、卵母细胞质量下降，则预示卵巢储备功能降低，可能导致患者生育能力降低/丧失或提早绝经。
腹腔镜手术与能源的使用
    腹腔镜是借助微型操作孔道实施的手术操作，不仅需要各种微型操作器械，还需要将能源（高频电能、激光等）引入到手术部位。目前常用的能源器械如高频电刀（单极、双极）、超声刀、Ligasure等，都是在高频电能的基础上通过能量形式的转换产热致使细胞内温度上升，实现组织的切割与凝固效应。
电热效应与组织损伤
    细胞的主要组成是蛋白质和水，尽管酶是维持细胞活性的主要物质，但酶也是蛋白质。当细胞内温度≥6 0 ℃时，蛋白质变性和脱水，随着温度的迅速增加≥100℃，即可出现细胞汽化、体积膨大和破裂，实现切割效应；而当温度缓慢上升则可能出现组织的变性、脱水、凝固坏死。能源是腹腔镜手术不可或缺的作用方式，组织热效应在切除病变组织的同时，也不可避免的对正常卵巢造成或轻、或重的损伤。临床研究发现，腹腔镜卵巢囊肿打孔手术时，单极电凝或激光的使用可直接引起卵巢局部生发上皮消失、剥脱；始基卵泡核固缩、碎裂，胞浆坏死；窦状卵泡核坏死溶解，颗粒细胞与卵泡膜细胞分离；黄体细胞变性、核溶解、固缩以及脂质空泡消失等破坏。而腹腔镜卵巢囊肿剥除手术，由于对囊肿的剥除可致含有大量初级和次级卵泡的正常卵巢组织丢失；作用电极的切割和凝血又可能伤及正常卵巢或者造成卵巢血供的降低等，这些损伤均可能成为卵巢功能降低的原因。
腹腔镜手术中的细节处理与卵巢功能保护
    实施腹腔镜手术依然需要了解引起卵巢组织损伤的可能机制与相关环节，自觉从细节做起，减少卵巢组织损伤。

    （1）腹腔镜卵巢手术宜动作轻柔，避免过度撕拉，保护正常卵巢组织。

    （2）分明解剖层次，尽量减少卵巢皮质和卵泡随囊肿剥除而丢失，也应避开卵巢门处切口以减少出血。

    （3）对创面实施电凝止血时，边电凝边以生理盐水冲洗，在“点对点”止血的同时，降低组织的电热效应，减少正常卵巢损伤。

    （4）对于大面积创面渗血，不主张电凝止血。

    （5）实施保留卵巢的子宫和/或输卵管切除，应注意保护卵巢血供。