宫腔镜在功血诊断和治疗中的价值

     对功能失调性子宫出血而言，宫腔镜的作用主要体现在诊断和治疗两个方面。宫腔镜虽然不能直接诊断功血，但可用于除外器质性疾病；在治疗方面，宫腔镜主要通过子宫内膜去除术达到止血目的。

一、宫腔镜在功能失调性子宫出血诊断中的作用

     功血患者应用宫腔镜检查，可发现B超不能发现的微小病变，如小的内膜息肉或肌瘤，弥补诊断性刮宫的不足。临床表现结合宫腔镜检查和病理检查，能早期发现子宫内膜病变、癌前病变及早期子宫内膜癌，提高临床诊断水平。鼓励在有条件的医院开展诊断性宫腔镜，比单纯诊刮能更好和全面地了解宫腔内状况，提高临床诊断水平。

(一)  青春期功能失调性子宫出血：宫腔镜和诊断性刮宫均不作为首选检查措施，特别是青春期患者，多为未婚且无性生活者，只有在反复药物治疗无效的情况下，可以慎重考虑进行宫腔镜检查手术，除外器质性疾病。

(二)  育龄期功能失调性子宫出血：内分泌治疗仍为首选，在内分泌治疗无效，高度怀疑有子宫内膜病变的情况下可以进行子宫内膜活体检查，宫腔镜的效果优于盲刮；对于有排卵型月经过多，除外子宫内膜病变十分重要，应适当积极进行子宫内膜检查。

(三)  绝经过渡期功能失调性子宫出血：应首先除外子宫内膜病变，应在药物治疗之前，或短期药物治疗无效后即进行子宫内膜活检，宫腔镜优于盲刮。

二、宫腔镜子宫内膜去除术

    在子宫内膜去除术广泛采用之前，药物治疗无效的功血患者只有选择子宫切除术。子宫内膜去除术可通过各种方法直接破坏子宫内膜大部分或全部腺体，使月经减少甚至闭经，达到治疗功血的目的，因而成为功血患者的治疗另一选择。

(一)  适应证：

1.   有排卵型月经过多；

2.   药物治疗无效或不能耐受药物治疗或有药物应用禁忌的严重子宫出血；

3.   不愿行子宫切除术；

4.   必要条件：

1)   无生育要求；

2)   已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生。

而子宫过大会影响手术效果，一般在子宫＜12周，宫腔＜14cm时方可施行该项手术。

（二）手术方法

     第一代技术为宫腔镜下子宫内膜切除术，在宫腔镜直视下，使用外科电切设备切除子宫内膜（transcervical resection of endometrium，TCRE），或使用加热的滚球破坏内膜（roller - ball endometrial ablation，REA），或采用激光破坏子宫内膜（endometrial laser ablation, ELA）。具有疗效显著、住院周期短，无手术切口，患者术后恢复快等优点，但术前需进行内膜准备且手术难度较大，要求术者必须具备一定的手术技巧和经验，培训周期长，手术并发症发生率相对较高，如子宫穿孔、过度水化综合征等，因此限制了其普及推广。一项荟萃分析表明仅3-13%患者行该项手术后未能达到减少月经量的目的，23-60%的患者术后闭经；随访1-5年，有6-20%的患者再次手术。

      20世纪90年代初以来，第二代即非宫腔镜下子宫内膜切除术蓬勃发展，包括热球、微波、双向射频子宫内膜切除术、水热切除术和子宫内膜冷冻法等。非宫腔镜与宫腔镜下子宫内膜切除术相比，疗效差异无显著性，由于无需直视即可进行手术，因此操作更安全、简单、快捷，并发症也大大降低，尤其对合并严重内科疾患、不能耐受子宫切除手术及第一代技术的病人有明显的优势。目前除了对ThermaChoice 研究较深入外,其它方法尚需大样本、长时间的随访研究，以期对各项技术的安全性和有效性进行较为全面、系统的比较和评价，对重复治疗的时间间隔、参数设置和疗效等因素也需要进一步研究。

     目前资料显示，子宫内膜去除术治疗功血是有效的。两种手术方式适应证、手术疗效、满意度相似，而新一代的内膜去除术具有简单、易行、并发症少的优点，因此相对而言是更好的选择。