宫腔镜在子宫恶性肿瘤诊治中的应用与思考

     宫腔镜具有在直视下观察子宫内病变部位,并可同时取活检进行病理检查等优点,是发现宫内病变的理想工具。宫腔镜手术切除子宫内良性病变微创、保留子宫,甚至保留生育能力,使妇科手术实现了质的飞跃。近年来宫腔镜在妇科恶性肿瘤诊治中的应用也日益受到关注,宫腔镜手术治疗子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌正在探索中。膨宫介质与子宫内膜癌细胞播散关系的研究正在不断深入。

1　宫腔镜诊断子宫内膜癌

1·1　子宫内膜癌的宫腔镜下特征　主要表现在局部病灶的形态及表面血管异常。常见的宫腔镜下形态有菜花样新生物,肿物可生长在宫腔的任何部位,但以宫腔前后壁及宫底部最为多见。肿物呈菜花样或细小乳头状,往往合并出血和坏死,致使肿物表面呈褐色或灰褐色。乳头表面有形态异常的血管,血管的形态多种多样,多数形状稀奇古怪,可见血管成团或螺旋状围绕腺体周围。弥漫型病变范围大,表现为内膜弥漫性增厚,表面呈乳头样改变,伴有粗细不等的异常血管。局灶型宫腔镜下见息肉样新生物,表面血管分布明显增多,可有粗细不等的异形血管。

1·2　宫腔镜检查诊断子宫内膜癌的价值　宫腔镜检查加子宫内膜活检是诊断异常子宫出血(AUB)的金标准。宫腔镜检查获得标本诊断子宫内膜癌较超声、诊断性刮宫(D&C)等方法可靠。Bedner等比较了宫腔镜加直视下活检(H+B)和D&C诊断734例围绝经期AUB妇女子宫内膜增殖症和子宫内膜癌的结果。先作D&C,然后再做H+B,或作超声扫描显示子宫内膜病变。术中宫腔镜切除了病变的292例排除在外。两种方法共发现49例子宫内膜癌,其中宫腔镜漏诊4例,超声漏诊21例。

       认为宫腔镜发现宫腔内病变较超声敏感。宫腔镜检查对萎缩性子宫内膜的诊断更具优越性。子宫内膜癌(尤其在病变早期)或局灶型子宫内膜癌,超声检查和诊断性刮宫均有较高的漏诊率,而宫腔镜检查可以直接、全面观察宫腔及病变的大小、部位、表面血管分布等情况,并可在直视下进行定位活检,提高诊断准确率,初步判断病变的性质。董建春等报道在镜下诊断为“内膜恶性肿瘤”的38例患者中,与术后病理诊断符合者35例(92·1%)。故宫腔镜检查应作为绝经后子宫出血患者的首选检查方法。Tinelli等报道绝经妇女752例因AUB行阴道超声(TVS)和宫腔镜加直视下活检。在萎缩性子宫内膜中病理结果发现3例子宫内膜癌。TVS用子宫内膜厚度<4mm作为切点,其诊断子宫内膜癌的敏感度为89%,特异性86%,阳性预测值82%,阴性预测值92%,诊断准确率为87%。宫腔镜检查则显示了其技术上的优越性,其敏感度为98%,特异性91%,阳性预测值88%,阴性预测值98%,诊断准确率高达98%。但如取材不准确仍有漏诊。agostini等的资料提示门诊宫腔镜和子宫内膜活检不能排除子宫内膜癌或子宫内膜非典型增生。< p="">

       夏恩兰等报道子宫内膜切除术(TCRE)1431例,发现子宫内膜不典型增生10例,子宫内膜癌2例。Vilos等报道2402例TCRE中有3例子宫肉瘤,故应重视TCRE术后的病理检查结果。

1·3　宫腔镜诊断子宫内膜癌侵及宫颈管的价值　Cicinelli等报道100例子宫内膜癌患者术前分别行宫腔镜、TVS和MRI评估宫颈浸润情况,结果与病理学检查对照,病理发现15例有宫颈浸润,与TVS和MRI比较,宫腔镜的敏感度最高,特异性MRI高于宫腔镜和TVS,宫腔镜的诊断准确率与MRI相似,均高于TVS。该研究提示在除外宫颈浸润方面宫腔镜优于MRI和TVS,在预测宫颈浸润方面,MRI更具优势。总之,宫腔镜发现早期子宫内膜癌有着非常重要的作用,尤其是在癌仅限于黏膜表面时。但宫腔镜诊断严重的子宫内膜病变始终有争议。宫腔镜的准确诊断有赖于对怀疑子宫内膜增生者的定位活检,以凭借病理确定或除外严重的宫腔内病变。任何一种方法都有漏诊的可能,对可疑病例应行多项检查,其中宫腔镜检查不可或缺。

2　宫腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的探索

2·1　TCRE治疗子宫内膜癌　近些年来TCRE与子宫内膜去除术(EA)已涉足子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌的治疗,Laframboise等[8]报道TCRE辅以高剂量放疗治疗有手术禁忌证的子宫内膜癌患者。术后宫腔置入放射源,缝合宫颈管,行高剂量宫内放疗,不用麻醉和扩宫,认为此法对不能手术的子宫内膜癌患者可行,宫腔镜检查在子宫内膜癌腔内放疗前准确定位,可为设计治疗方案提供客观指标,对放疗后观察疗效,随访具有临床意义。Vilos等回顾分析10例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有(无)异型的患者,TCRE术8例病理提示非典型增生,2例子宫切除,标本中未见残留内膜,随访1~9年,7例无月经,情况良好;1例无月经,术后2年死于结肠癌。作者认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生病人子宫切除的替代方法。

2·2　TCRE治疗子宫肉瘤　Vilos等[6]通过TCRE手术诊断和治疗3例子宫肉瘤,包括1例低度子宫内膜间质肉瘤,2例癌肉瘤。其中2例TCRE术后分别接受了全子宫切除手术,1例术后子宫标本中没有发现残余癌灶。第3例82岁合并异常子宫出血,TCRE术后由于阴道出血停止,拒绝子宫切除,术后存活14个月。认为对于有高危子宫切除因素的子宫恶性肿瘤患者,TCRE可以作为诊断和姑息治疗的方法。

2·3　宫腔镜手术治疗子宫类卵巢性索细胞肿瘤(UTROSCTs)　Ga-ruti等报道全球第3例年轻妇女保留生育能力的UTROSCTs,患者29岁,因Ⅰ型“子宫黏膜下肌瘤”直径5cm,分两期行“宫腔镜子宫肌瘤切除术”。病理学检查示上皮样细胞呈槽状,索状和管状分布,小梁状肌层浸润,无分化的肉瘤细胞。结合免疫组化显型,诊断UTROSCTs。术后2个月宫腔镜检查和子宫内膜活检无残存的子宫内膜组织。

3　宫腔镜检查与子宫内膜癌细胞播散

3·1　宫腔镜检查引起子宫内膜癌细胞播散　Obermair等研究宫腔镜检查后D&C和单纯D&C术后患者腹腔细胞学检查阳性的发生率,多中心回顾分析研究结果一致,即子宫内膜癌宫腔镜检查及活检术细胞学检查无恶化,刮宫后肿瘤细胞会出现在子宫直肠陷凹。此有限资料有力地支持液体膨宫和灌流的宫腔镜术会引起子宫内膜癌细胞播散。但是否引起癌细胞的种植和转移,尚无资料证明,还需要进一步随访。Leveque等报道19例临床Ⅰ期的子宫内膜癌患者子宫切除前进行了宫腔镜检查,术中常规进行腹腔冲洗液的细胞学检查,7例发现阳性,但以后的随访未发现子宫内膜癌复发。Lo等研究162例子宫内膜癌患者,在手术前行宫腔镜检查,除去32例肉眼可见的腹腔内较大转移灶和7例病理除外腺癌、3例检查中应用了2种膨宫介质,120例病人中,应用CO2膨宫70例,盐水膨宫50例,共有8例患者腹腔冲洗液细胞学检查癌细胞阳性,其中用盐水膨宫7例,CO2膨宫1例,两者相比有显著差异,这个结果和病人的年龄、肿瘤分级、大小、子宫肌层浸润深度、宫颈受累情况或转移结节等均无关。所有腹腔细胞学阳性的患者均未附加另外的治疗,随访无瘤生存12~34个月。这些数据表明应用生理盐水较应用CO2做膨宫介质更容易使子宫内膜的恶性细胞在宫腔镜检查时扩散到腹腔,但这种扩散对临床预后的意义还有待于进一步随访。Kuzel等报道42例有子宫内膜癌危险的妇女行液体膨宫的宫腔镜检查、宫腔镜下的定位活检或刮宫,并分别于宫腔镜检查前、定位取材后和刮宫后取腹腔冲洗液检查,共有11次冲洗液阳性结果,在宫腔镜检查前和定位活检后冲洗液阳性无统计学意义,在定位取材后和刮宫后则分别为33·3%和88·9%,差异有统计学意义,表明刮宫促进了瘤细胞进入腹腔。

3·2　扩散的瘤细胞是否具有腹腔内的黏附和再生能力　Arikan等研究24例子宫内膜癌全子宫、双侧附件切除术的标本,无子宫浆膜面和子宫外病变,内膜癌病变面积大于1cm,用5mm硬管型宫腔镜检查,膨宫压力为100mmHg,流速150mL/min,检查时间3min,收集经输卵管流出的液体,离心沉淀后进行细胞学检查和细胞黏附生存能力的实验,20例收集到了液体(20/24,83%),17例发现癌细胞(17/24,71%),10例中扩散的癌细胞有再生种植能力(10/24,42%)。这个实验模型得出结论,认为宫腔镜检查会造成癌细胞的扩散,而且扩散的癌细胞有黏附和种植能力。

3·3　宫腔镜检查不引起子宫内膜癌细胞播散　Biewenga等回顾分析连续50例子宫内膜癌病例,在宫腔镜检查和取材活检后,平均间隔33·5d,开腹子宫切除+双侧输卵管-卵巢切除,收集腹腔液检查。结果43例FIGOⅠ期,无腹腔液阳性(95%CI0~8·2%)。5年带瘤生存率91·8%,无瘤生存率85·4%。认为诊断性宫腔镜不增加阳
性腹腔液的发生率,或Ⅰ期内膜癌的预后。Selvaggi等报道液体膨宫曾被怀疑子宫内膜癌患者的癌细胞播散入腹膜腔,作者研究147例用D&C、宫腔镜或者两者兼用诊断子宫内膜癌,生理盐水膨宫,膨宫液流速150mL/min,膨宫压力25~50mmHg,结果52例(35·4%)单纯D&C诊断内膜癌,56例(38·1%)D&C后宫腔镜检查诊断,39例(26·5%)单纯宫腔镜诊断。仅9例腹水细胞阳性,13例卵巢微小转移,8例显微镜发现盆腔腹膜或大网膜转移。在3种诊断方法中既没有1例腹水细胞阳性,也没有发现镜下腹膜播散,结论是与D&C比较,液体膨宫不增加子宫内膜癌镜下腹膜播散的危险。Solima等研究40例Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者行诊室宫腔镜检查,用1000mL的生理盐水悬挂于50cm高处膨宫,在检视完宫腔后,通过入水管向宫腔内注入放射示踪剂99mTc和美蓝液,进行分期手术时收集腹腔液,2例病人的腹膜表面和腹水中查到99mTc和美蓝,其中1例未查到癌细胞;有2例腹水中检出癌细胞。认为在宫内压<40mmhg时癌细胞不会播散。< p="">

       宫腔镜检查可以提高早期子宫内膜癌的诊断率,但又有促使瘤细胞腹腔内扩散可能,虽然这种扩散是否影响患者的预后还未成定论,即使如此,行宫腔镜检查时也必须尽量降低膨宫压力,且尽量避免加压。但目前无循证医学的资料来证实究竟宫腔内多大的压力可避免内膜细胞的播散。如何权衡利弊,选择合适的病例和膨宫介质,提倡宫腔镜下的定位取材,确诊后尽快的手术治疗将使这项检查技术对子宫内膜癌患者的诊治起到更有利的作用。