宫腔镜并发症防治的现代观点

       宫腔镜的临床应用已有20年的历史，一直被认为是安全，有效，简单，微创[1~4]的技术。随着宫腔镜广泛应用，术后随访时间的延长，临床资料的积累和科学研究的深入，现在认为其并发症虽少，但有些并发症会危及生命，如空气栓塞，TURP综合征，出血，感染和未及时发现的子宫穿孔等，而且这些并发症严加预防，可以避免。在目前我国宫腔镜应用日趋普及，并由诊断发展到手术治疗之际，强调其安全性，强化安全意识，以便趋利除弊，将有利于宫腔镜临床应用的健康发展。

一、宫腔镜并发症的发生率及顺位的变化
　　

        近些年来由于技术和设备的进步，宫腔镜的并发症已由1995年的12%下降到2007年3%。上世纪90年代初，TURP综合征居其并发症的首位。随着医生认识无电解质灌流液对人体病理生理影响的深入和可以用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世，TURP综合征的发生率已大为减少和减轻，如今最常见的并发症是子宫穿孔。子宫穿孔引发的子宫出血使术中出血上升为第二位。有关手术类型与并发症的关系，以宫腔粘连发生的几率最高（4.48%），TCRM和TCRS次之。远期并发症以TCRE发生率最高。

二、术中并发症

1.子宫穿孔：其高危因素在患者方面有宫颈狭窄，宫颈手术史，子宫屈度过大，宫腔过小等；在术者方面有经验不足，对设备不熟悉，没有足够的解剖学知识和缺乏技巧，以致扩宫力量过强，宫内视野不清和缺乏B超监护等。临床表现有：①宫腔塌陷，视线不清；②B超见子宫周围有游离液体，或灌流液大量翻滚涌进入腹腔；③宫腔镜可看到腹膜、肠管或网膜；④腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面。如未及时发现，大量灌流液进入腹腔，器械或电能的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官，并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症。文献中有过子宫穿孔继发败血症中毒性休克死亡的报道。
子宫穿孔的处理：先仔细查找穿孔部位，根据有无邻近器官损伤，决定处理方案。子宫底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行观察。子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立即剖腹探查。穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下电凝止血，破孔较大者需缝合。Cravello报道2116宫腔镜手术，34例子宫穿孔，其中33例（97%）术中发现处理，无后遗症。
　　子宫穿孔的预防：①常规术前宫颈预处理：用宫颈扩张棒或米索前列醇软化和增强宫颈扩张效果，可避免置入器械时用力过强。②宫腔镜和(或)腹腔镜监护：实时超声监护下宫腔镜操作，可以预防和发现子宫穿孔。对于解剖学意义上的小子宫（宫深小于6cm），宫颈狭窄，子宫中隔，有多次剖腹产史的子宫或者宫腔粘连进行手术时，超声监护有导向作用。腹腔镜监护有助于明确诊断，进行透光试验可预防子宫穿孔，一旦穿孔，可及时缝合。③操作技巧：视野不清时一定不能通电，TCRE原则上每个部位只切一刀，EA通电时滚球或汽化电极必须循轴滚动。TCRM如肌瘤较大，电切环容易伤及肌瘤对侧的肌壁，引起穿孔，术前应予药物预处理，缩小肌瘤体积。
　　子宫穿孔应警惕邻近脏器损伤，以肠管损伤最为常见，术后如出现腹痛或腹膜炎症状，应尽早剖腹探查。有宫腔镜手术子宫穿孔史者日后妊娠有产科子宫破裂的危险[7]，应向患者交代。

2. 术中出血：子宫是多血器官，子宫肌壁富含血管，其血管层位于粘膜下5~6mm，大约在子宫肌壁内1/3处，有较多的血管穿行其间，切割过深达血管层时，可致大量出血，且不易控制。
　　宫腔镜术中出血可分为三类: ①小静脉出血: 为创面渗血，70mmHg的宫内压即可止血，可缓慢降低宫内压力，看清出血点后，用电切环、滚球或滚筒电极，40~60W的凝固电流电凝止血；②大静脉出血：量多但无波动，可放球囊导尿管，注水10~50ml，压迫宫腔止血６h，一般能够充分止血。③动脉出血：需立即放置注水球囊压迫止血，应有子宫动脉阻断或子宫切除的准备。有作用电极伤及髂血管的报道[8]，血压突然下降，紧急剖腹是惟一能挽救生命的方法。
　　宫颈管出血源于扩张宫颈时的撕裂或操作时的损伤，必要时缝合止血。子宫峡部宫壁较薄，侧壁切割过深，可伤及子宫动脉下行支。因此，有人建议切割终止在子宫峡部或用滚球电凝宫颈管。
 　　宫腔镜手术中子宫出血的高危因素有子宫穿孔、动静脉瘘、植入胎盘、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。减少出血的对策包括术前药物预处理，减少血流和血管再生；术中缩宫素、止血剂的应用和联合腹腔镜监护及行预防性子宫动脉阻断术等。

3. TURP综合征：单极宫腔镜电切（第一代）使用非电解质灌流液，大量吸收可引起体液超负荷和稀释性低钠血症，患者首先表现心率缓慢和血压增高，然后血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡。如诊治不及时，继而出现抽搐、心血管功能衰竭甚至死亡。
　　TURP综合征的处理：术后血钠离子浓度下降至120-130 mmol/L，静脉给予速尿10-20mg，限制液体入量。每4小时检测一次血钠离子浓度，直到超过130mmol/L为止。血浆钠离子浓度低于120mmol/L或出现明显脑病症状者，不管血钠离子浓度如何，均应给予高渗氯化钠治疗，一般常用3%或5%的氯化钠溶液，补给量按以下公式计算：
　　所需补钠量=（血钠正常值－测得血钠值）×52%* × 公斤体重
　　*指人的体液总量占体重的52%。
　　举例：如患者体重为60kg，测得血清钠为125mmol/L。应补钠量为：
　　所需补钠量=（142mmol/L－125 mmol/L）×52%×60=530.4mmol/L。
　　因每1ml 5%氯化钠溶液含钠离子0.85mmol。
　　所需5%氯化钠=530.4÷0.85=624ml。
　　开始先补给总量的1/3或1/2，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠、钾、氯的变化决定余量的补充。切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。
　　Kumar等报道20例在手术后期停止10分钟的甘氨酸灌注，可减少进入血管内液体的38.75%~85.81%，平均67.09%。可能由于凝血块封闭了血管，防止了灌流液进入体循环。等离子双极宫腔镜电切可使用生理盐水灌流，不会发生低钠血症，但仍有体液超负荷的危险，已有因使用生理盐水而忽略了液体控制导致肺水肿和死亡的个例报道[9]。
　　TURP综合征的预防：术前宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的回吸收。术中尽量采取低压灌流，宫腔内压≤平均动脉压水平；避免切除过多的子宫肌层组织，手术时间不超过1 h，手术达30min静推速尿20mg。严密监测灌流液差值，达1000~2000ml时尽快结束手术，检测血中电解质浓度。Corson等报道在宫颈3点和9点分别注射10ml垂体后叶素稀释液（垂体后叶素10U+生理盐水80ml），使子宫强烈收缩并持续至少20min，液体过度吸收的危险是采用安慰剂处理组的1/3。

4. 气体栓塞：气体栓塞是手术中严重、罕见，但致命的并发症。也是我国近几年来宫腔镜致死的主要原因。宫腔镜手术过程中气体栓塞来源包括于电刀使组织气化和室内空气导入宫腔。一旦空气进入静脉循环，右心的泡沫阻碍血流，使肺动脉压上升。在空气栓塞发展的早期，呼气末CO2压力下降，最后循环衰竭，心搏骤停。由于右心压力升高程度高于左心，成年患者中以前关闭的卵圆孔有15%重新开放，进而导致大脑和其他器官的栓塞。如若患者呈头低臀高位，使心脏低于子宫水平，以致静脉压降低，如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界的空气可被吸入静脉循环，再有压力的向子宫注入膨宫液，宫腔与中心循环间存在明显的压力差，则更加重了这一过程，宫腔内压超过静脉压时可出现无症状、有症状和致命的空气栓塞。
　　气体栓塞的发病突然，发展快，其首发症状均由麻醉医师发现，如呼气末CO2压力突然下降，心动过缓，SpO2下降，心前区听诊闻及大水轮音等。当更多气体进入时，血流阻力增加，导致低氧，紫绀，心输出量减少，低血压，呼吸急促，迅速发展为心肺衰竭，心跳骤停而死亡。1997年Brooks收集全球气体栓塞13例报道，9例死亡（69.23%）。21世纪美国、台湾和丹麦[10] 报道4例，均经抢救存活。
　　气体栓塞的处理：立即阻止气体进入，倒转头低臀高位，并转为左侧卧位， 100% 氧气正压吸入，必要时气管插管。放置中心静脉压导管。如有心肺衰竭，立即进行心肺复苏，胸外按摩，恢复心室功能。注入大量生理盐水，促进血液循环。如一切措施失败，可剖胸直接按摩心脏及抽出气栓。如可以维持，及时送高压氧仓治疗。
　　气体栓塞的预防: 阻止室内的空气进入静脉系统。包括术前排空注水管内的气体，避免头低臀高位，降低宫内压，减少子宫内创面血管的暴露和组织气化后形成的气体，减少无意中的宫颈裂伤。避免长时间的将扩张的宫颈直接暴露于空气中。如膨宫使用静脉输液装置，利用液体静压的物理原理，瓶内液体受大气压的作用，使液体流入输液管形成水柱，当水柱压力大于宫腔内压力时，则瓶内液体输入宫腔。如膨宫液为玻璃瓶装，需将输液管针头和通气管针头均由玻璃瓶口插入液体中，如果两个针头距离过近，有可能使大量气体进入输液管并进入宫腔，成为栓塞的气体来源，不容忽视。

5.    感染：发生率0.3%～3%。文献中有宫腔镜检查或手术后输卵管积水、宫腔积脓、输卵管卵巢脓肿、宫旁及圆韧带脓肿、严重盆腔感染、盆腔脓肿、肝脓肿、腹膜炎、菌血症、中毒性休克的个例报道。可见宫腔镜术后感染虽然罕见，但仍可发生，故对有盆腔炎症者术前预防性抗生素的应用有益。

三、宫腔镜术后晚期并发症

　　EA术的远期并发症在于术后宫内瘢痕形成和挛缩，任何来自瘢痕后方持续存在或再生内膜的出血均因受阻而出现问题。如宫腔、宫角积血，子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征（PASS），经血倒流，子宫内膜癌的延迟诊断和妊娠等。目前EA治疗AUB的应用日益广泛，以致许多育龄妇女选择EA，而EA明显增加产科并发症。Mukul等报道1例EA术后宫腔粘连，致胎儿多发畸形。Kucera等报道1例TCRS术后妊娠，分娩第2产程子宫破裂。另2例分别为TCRS和EA术后，于妊娠中期大出血。Hare等[13]复习各种EA术后妊娠70例，31例有并发症。包括围产儿死亡，早产率，胎盘粘连，先露异常等，71%剖宫产。Krogh等随访310例TCRE术后患者，其中91例因月经过多后来做了子宫切除，其中24%患有恼人的张力性尿失禁，而单纯做TCRE者仅14%，P=0.03，认为TCRE术后子宫切除与术后张力性尿失禁有关。Giarenis等[15]报道1 例EA术后宫颈妊娠，用氨甲喋呤保守治愈。Sentilhes等[16]收集1980-2006年Medline和EMBASE各国文字的文献中有18例宫腔镜术后妊娠子宫破裂，其中TCRS和TCRA16例（89%）。妊娠时间距离手术时间平均16个月（1个月-5年）。子宫破裂的时间为19-41孕周，4例胎儿和1例产妇死亡。认为TCRS增加了妊娠后子宫破裂的危险。Henriquez等研究TCRP 4年后近60%的病例因持续或复发性AUB需进一步处理。Persin等[18]报道283例TCRP的远期并发症，31例（10.95%）B超发现子宫内膜病变，需再次手术，2例（0.17%）发现子宫内膜癌。McCausland等研究50例完全滚球EA术后随访4-90个月，2例宫角积血，3例PASS。GnRH-a或宫腔镜解压，只部分有效，因症状复发行子宫及输卵管切除。指出部分EA可预防。

四、第二代子宫内膜去除术的并发症

　　第二代EA术有热无电，避免了电损伤，但仍有热传导所致的并发症，第一代EA术的远期并发症均可在第二代EA术后发生。Gurtcheff等在Medline，FDA和参考书目中查到整体EA术有2例Ⅰ度皮肤烧伤，8例肠管热损伤，其中1例死亡，1例坏死性筋膜炎导致女阴切除，输尿管皮下造口和双侧膝下截肢。热球EA术后宫腔积脓导致败血症和宫颈坏死，双侧输卵管卵巢脓肿，宫腔粘连合并妊娠，子宫肌瘤坏死，宫颈闭锁，宫腔积血，HTA术后妊娠，MEA术后妊娠，Cavaterm术后宫颈妊娠等均见诸报道。