宫腔镜下子宫肌瘤电切术临床观察

　宫腔镜电切术作为一种微创技术已被广泛应用于临床，有学者认为此技术是目前治疗子宫黏膜下肌瘤的最好方法，我院自 2001年11月至2005年2月应用宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤180例，取得满意疗效，既保留了子宫的完整性及良好的功能状态，又最大限度地减少了子宫内膜的创伤，为妊娠做好准备。总结如下。
　　

1　资料与方法
　　

1.1　一般资料
　　2006年10月至2010年8月因子宫黏膜下肌瘤导致异常子宫出血而行宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术180例。年龄26～65岁，平均年龄(43.6±6.8)岁;其中有单发子宫黏膜下肌瘤151(83.8%);多发肌瘤29 例(16.11%);患病时间2～16 个月，合并失血性贫血98 例(54.4%)，绝经后出血21例(11.6%)。根据荷兰Haarlem 国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下肌瘤分为3 种类型[1]：0型为有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展;Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展<50%;ⅱ型：无蒂，向肌层扩展>50%。本组资料中0型102例，Ⅰ型68例，Ⅱ型10例。
　　

1.2　手术器械及设备
　　采用德国“科曼”持续灌流式8 mm宫腔电切镜施术，设置切割电流功率80 W，凝固电流功率60 W。膨宫液用5%甘露醇液或5%葡萄糖溶液，膨宫压力维持在100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。
　　

1.3　手术及治疗方法
　　宫腔镜手术前需要全面的术前检查，通常是宫腔镜与B 超联合检查以明确黏膜下肌瘤的存在、数目、大小、位置，必要时行诊断性刮宫以除外恶性病变。术前行常规检查，注意血糖情况，贫血患者血色素恢复至90 g/L，手术时间为月经前半期。手术前夜均于宫颈管插放海藻棒1枚，扩张宫颈。麻醉采用连续硬膜外阻滞麻醉。置入宫腔电切镜，首先观察子宫肌瘤的形态、位置、类型、大小及与肌层的关系，然后按肌瘤的类型施行电切割术。

(1)黏膜下肌瘤用环型电极自蒂根部切浅肌层将瘤体切除，用环形或滚球电极电凝止血;

(2)Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤：于瘤体最突起的部位开始切割，自宫底向宫颈方向将凸向宫腔内的瘤体部分逐渐切削至子宫内膜水平，术中应用缩宫素10～20 U，加强子宫收缩，使深在肌层内的肌瘤挤向宫腔，尽可能1次切净肌层内的肌瘤，最后用电切环或滚球电凝法进行止血。术后应用球囊压迫。手术过程中B超进行监视，防止漏切和子宫穿孔。切除组织常规送病理检查。于术后第1个月、3 个月及半年常规进行随访，以后每年随访1 次。
　　

2　结果
　　

2.1　手术情况
　　180例患者中171例子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术均一次成功完成，7例因肌瘤数目过多二次手术完成，1例患者因术后诊断子宫肉瘤而二次行子宫切除。手术时间35～76 min，平均42.5 min，术中出血量15～100 ml，平均56 ml，术中膨宫液用量800～5 000 ml，患者住院时间3～7 d，平均4～5 d。
　　

2.2　术后病理
　　为子宫平滑肌瘤165例，子宫内膜息肉12例，子宫腺肌病1例，子宫肉瘤1例。
　　

2.3　并发症
　　180例患者出现术中出血11例，术后应用球囊压迫，6～8 h后撤出球囊，无1例继续出血;TURP 综合征2例，立即停止手术，并立即动态监测血清电解质Na+的浓度，监护各项生命体征、血氧饱和度及排尿量，纠正低钠血症;一过性发热8例，无1例出现子宫穿孔。
　　

2.4　妊娠情况及结局
　　有生育要求的18例患者中术后6～12个月受孕15例，其中剖宫产9例，阴道分娩9例，胎儿发育正常。
　　

3　讨论
　　

3.1　宫腔镜下子宫肌瘤电切术的评价
　　育龄女性子宫肌瘤发生率约为20%，其中黏膜下肌瘤占全部子宫肌瘤的10%～15%[2]。传统手术方法有经腹子宫切除术，突出宫口或阴道内的黏膜下肌瘤经阴道切除，许多研究都肯定了宫腔镜手术对黏膜下子宫肌瘤的疗效，它具有创伤小、康复快、疗效好、保留子宫等优点，子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产的几率。有学者报道宫腔镜手术治疗黏膜下肌瘤生殖预后明显优于传统手术。大部分黏膜下肌瘤患者行宫腔镜手术同时在B 超或腔镜监视下，由有经验的医师施术，都可以顺利完成。
　　

3.2　宫腔镜并发症
　　宫腔镜手术的并发症研究报道发生率约为2.6%。术中并发症主要有大出血、子宫穿孔、TURP 综合征等，本研究发生TURP 综合征1例，预防的方法应是严密监测膨宫液体，同时要注意宫内压力勿高，以能将子宫腔膨开的最小压力为宜，手术时间尽量控制在1 h之内。
　　

3.3　超声监导宫腔镜手术的作用
　　宫腔镜子宫肌瘤切除术是在宫腔内实施的手术，因视野小，电能的传导不易估计，子宫穿孔时有发生，而超声可在观察电切环切割过程中确定电切深度、范围及肌壁内病变的情况，随着切割深度的增加及范围的加大，超声可为术者提供准确的定位，而观察子宫壁内瘤体的挤出与被压子宫壁恢复的声像图变化，可提示子宫壁间肌瘤是否能被全部切除，防止漏切和子宫穿孔。本研究手术过程中常规进行B超监视，与腹腔镜监视法相比，超声可以全方位监导手术进程，而腹腔镜仅能提示子宫穿孔前的浆膜面变化。因此，宫腔镜手术中的超声引导作用，为宫腔镜手术的成功、普及奠定了基础，是监导宫腔镜子宫肌瘤切除术的安全有效方法。
　　宫腔镜电切术治疗黏膜下肌瘤安全、 微创、 易掌握、 预后好、 并发症少与传统经腹处理的黏膜下肌瘤手术相比，还可改善生殖预后，值得推广应用。