Arnaud Wattiez教授专访：手术、IVF、病理——子宫内膜异位症相关问题解读

1.妇产科在线：世界范围内子宫内膜异位症的发生率非常高，请您谈谈深部子宫内膜异位症（DIE）的手术治疗发展。

Arnaud Wattiez教授：子宫内膜异位症在女性人群中的发生率在10%~15%之间，发病率相对较高，其中有一小部分为DIE，并非全部。目前，DIE已经成为一个社会问题，因为该病严重影响女性的正常生活和工作等，严重影响女性的生活质量，并且，社会调查发现DIE治疗所需的资金投入也非常多。我们曾做过一些调查、比较，发现内异症和糖尿病的花费类似，但是这方面还没有引起足够的重视。我也不是很清楚其中的原因，可能因为除深部子宫内膜异位症外，手术并不是内异症的第一治疗选择，因此没有得到大众或临床足够的重视，但及时准确地诊断、治疗对该病而言很重要。

现在的欧洲女性大多都晚婚、晚育，由于内异症的主要发病人群为未生育女性，从某种程度上而言，内异症便影响了这部分女性的受孕、生育能力。而在其他地区，比如中东地区，女性结婚孕育年龄早。我们曾接诊过该地区的深部内异症病人，已经生育五个小孩。所以对于子宫内膜异位症的管理，早期诊断是很重要的。如果我们能够早期诊断疾病，很有可能减少内异症的手术数量。这其实是很重要的，因为内异症手术难度大，需要有足够的手术治疗经验和手术操作训练。之前说子宫肌瘤切除术需要进行腹腔镜器械的应用操作和手术技巧训练，内异症手术同样需要培训，且培训要求可能要求更高，也更多的需要器械应用操作培训。而就算如此，临床手术治疗的并发症永远都是存在的，并且内异症手术还有一定的手术风险。但提高我们的手术技巧，应该会减少对组织的创伤。另外，还可以像妇科肿瘤专业一样，去应用更多新的技术，在治疗疾病的同时，治疗引起疼痛和不孕的粘连。

关于内异症治疗最主要的核心是尽早诊断，尽早采取相关治疗措施，从而减少施行内异症手术的数量。有数据显示，在欧洲，内异症从症状发生到准确诊断的时间大约八年。虽然这个数据可能来自多年以前，我们现在可能已经有一些进步。但假如我们能把八年的诊断时间降低到一年，这很有可能大量减少子宫内膜异位症手术量。 

2.妇产科在线：有很多女性被内异症困扰，他们很多都伴有不孕症，对于这些病人，您怎么建议来治疗其不孕，先去做手术还是先去进行IVF辅助生殖？

Arnaud Wattiez教授：首先，总体来说，给一个意见很难。我们的一般临床工作中大多会面对两部分病人：

一部分是内异症引起的疼痛和不孕患者。对于这部分患者，我们首先要评估本身能为患者做些什么？治疗内异症的大部分药物为口服避孕药，如果这样去治疗，患者依然无法怀孕。所以当一位有疼痛的不孕内异症患者，是因为无法忍受疼痛而就诊时，我们会建议病人手术治疗，术后指导其先自然受孕几个月，如果失败，就进行IVF治疗。另一部分是没有疼痛症状的不孕内异症患者，这部分病人可以先进行IVF治疗。

IVF治疗需要看根据不同国家和地区的情况而定。在有些国家，IVF治疗是免费的，对于这些国家，病人比较容易接受IVF治疗。而有些国家，IVF花费较高，可能需要花费一万美元，这对于有些病人而言是难以承受的，所以IVF在各个国家的情况不同。假如比较手术和IVF的花费，手术其实相对更高些。

总体来说，手术在控制疼痛上更好，所以可能会更好的提高患者的术后生活质量。我并不是说手术一定会让疼痛完全消失，但是手术联合药物治疗后，病人可能可以获得完全正常的生活。且手术在解决疼痛的方面很高效，在治疗内异症方面也很高效。因此，我们把所有手段，即手术和IVF结合在一起治疗深部内异症上，患者的怀孕率可以达到60%，比单独IVF治疗所获得的怀孕率更高。对于可以很容易接受IVF治疗的病人，我会建议病人先进行两个周期的IVF治疗，假如失败再进行手术治疗，然后再推荐自然受孕，或者自然受孕失败后给予IVF治疗。但问题是，世界各地的IVF治疗的花费是不同的，所以这是一个很难做的决定。

3.妇产科在线：对于受到内异症困扰的病人，我们手术后通常会给与 3-6个周期的GnRHa，然后口服避孕药，您一般建议内异症患者如何进行术后药物治疗呢？

Arnaud Wattiez教授：对于这部分病人的治疗我们有很清晰的概念，如患者手术后无怀孕需求该怎样管理呢？目前没有证据证明，我们需要对这部分患者进行术后拮抗卵巢功能的治疗。且拮抗卵巢功能也可以通过服用孕酮、孕酮类似物等等药物，孕酮类似物的药效是比较强的，对于不想怀孕的术后病人，可以推荐服用六个月的药物拮抗卵巢功能，但六个月之后，便不再推荐任何用药了。GnRHa在以下两部分的患者中推荐使用：第一部分是想要怀孕但是不能自然受孕的患者，术后3~6个月给予GnRHa治疗，周期结束后直接给予促排卵药物；第二部分病人是合并有子宫腺肌症的患者，对于子宫腺肌症，手术治疗效果很有限，所以使用GnRHa药物治疗。因此，我们对于内异症的术后管理有一个很清晰的概念，对于无妊娠需求的患者推荐药物治疗，对于有妊娠需求的患者药物治疗是有周期的，因为这部分药物可影响受孕。

4.妇产科在线：请问目前有新的理论阐明内异症的发生原因吗？

Arnaud Wattiez教授：我想恐怕这是过去三十年的研究里面最沮丧的部分。如果我有这个问题的答案，可能我已经获得诺贝尔奖了。可不幸的是，我没有，可以确定的是，目前的理论不足以阐明所有内异症病例的病理。也许内异症和食物、环境污染等等有关，目前也没有证据能够证明是基因的问题，即使有些有家族聚集的现象，有一些表观遗传学的现象，但也仅可能只是一部病例。还有很多理论去解释为什么内异症会引发不孕，但是观察的证据表明，疾病和不孕之间的关系也是很小的，因为病人的群体不同，国家不同，年龄不同。我想这是一个很复杂的疾病。第一，这个是一个很容易延迟诊断的疾病；第二，我们目前没有很好的标志物诊断内异症，必须通过内镜活检后进行病理诊断，这也有部分患者疾病诊断很晚的原因。我们期待影像学的进步，能够使内异症得到更早的诊断。

专家简介：

Prof. Arnaud Wattiez， 法国籍

拉蒂法妇女儿童医院

欧洲妇科内镜学会（ESGE）前主席

ESGE终身荣誉会员

欧洲妇科内镜培训学院（Academy）教学主任

法国IRCAD内镜培训中心妇科教学主任

擅长各类内膜异位症微创手术及妇科肿瘤手术,被誉为欧洲腹腔镜第一人

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