李力教授专访：腹腔镜治疗宫颈癌，这些问题需要了解

广西医科大学附属肿瘤医院李力教授率先在广西开展腹腔镜诊治妇科肿瘤，并组织开展了多项具有国内先进水平的临床诊治新技术。那么，广西地区目前的妇科腹腔镜发展现状如何呢？妇科腹腔镜的未来发展方向是怎样的呢？带着这些问题，中国妇产科在线在2018柳州·第三届妇科微创理论与实践热点问题培训班上采访到广西医科大学附属肿瘤医院主任李力教授，李教授不仅解答了上述问题，还结合个人经验分享了腹腔镜治疗宫颈癌的适应证、禁忌证如何把握以及对目前国际上的相关争议话题的看法。

1.广西地区的妇科腹腔镜发展与现状

在采访中，李教授介绍到，就全国范围来看，广西医科大学附属肿瘤医院开展妇科疾病腹腔镜诊治的时间较早，为国内早期开展腹腔镜手术的三家医院之一。从1984年开始开展妇科腹腔镜诊断，逐步过渡到腹腔镜治疗，1996年实施第一例良性肿瘤手术，即腹腔镜下全子宫切除术，2001年开始实施恶性肿瘤手术，主要为子宫内膜癌及宫颈癌手术，2002年则可进行腹腔镜下根治性宫颈切除术，该病例是国内最早的保留生育能力的宫颈癌根治术病例，同时也在全国较早开展了腹腔镜下经腹膜后入路的腹主动脉旁淋巴结清扫术，宫颈癌保留膀胱神经的广泛子宫切除术、扩大的宫旁组织切除术（LEP）和腹腔镜下盆腔脏器廓清术等。

除广西医科大学附属肿瘤医院外，区内多家区或市级医院，如柳州市工人医院、柳铁医院、柳州妇女儿童医院等也陆续开展此项工作。到目前为止，整个广西壮族自治区内的各城市三级和部分二级医院妇产科基本均可独立开展妇科肿瘤的腹腔镜手术诊疗工作。因此，总体来说，广西壮族自治区内的妇科腹腔镜手术开展已经较为普遍，尽管如此，各级医疗单位在管理层面和技术层面仍存在明显的差异，需进一步规范，以确保该项技术得到安全有效的应用。广西妇科肿瘤治疗质控中心和妇科腔镜诊治质控中心的各位专家积极参与讨论并达成专家共识，同时攥写用于指导广西二甲及以上的医疗单位妇科专科规范的诊治指南，旨在让更多患者最终临床获益。

2.腹腔镜手术治疗宫颈癌的适应证和禁忌证如何把握

宫颈癌的处理主要是手术或放射治疗，化疗是重要的辅助手段。目前，对于宫颈癌的腹腔镜手术治疗，在NCCN指南和国内外的诸多共识中都有较多说明。早期宫颈癌(Ⅰ～ⅡA 期) 的治疗根据临床分期进行分级手术治疗，再根据是否伴有高中危因素决定是否需辅以放疗和化疗等后继治疗。我们主张根据2018年FIGO分期进行分层处理，同时结合患者临床、解剖和社会因素作出治疗决策。

宫颈癌的腹腔镜治疗需要考虑以下主要情况：

①不保留生育功能的Ⅰ～ⅡA 期患者可行腹腔镜手术治疗，包括LRH + 盆腔淋巴结切除术和LNSRH；

②有强烈保留生育功能愿望的年轻（＜40岁）宫颈癌（主要是鳞癌）患者，FIGO分期ⅠA1、ⅠA2和ⅠB1期，且肿瘤直径<2cm，除外腺癌、偏微腺癌和小细胞神经内分泌肿瘤，可行腹腔镜下广泛性宫颈切除术，同时也要注意有文献报告存在脉管浸润的病例占所有复发病例的78.9%，而无脉管浸润者仅为19.1%；< p="">

③近些来兴起的前哨淋巴结检测切除手术，但纳入常规实践还需要更多的证据，若有淋巴脉管间隙浸润，需要行盆腔淋巴结清扫切除术；

④对于腹腔镜手术治疗宫颈癌主张严格掌握适应证：选择低危病例，包括宫颈病灶＜2cm，高分化，鳞癌，无深肌层浸润，术前宫颈活检病理无脉管受累等；而病灶>4cm、侵犯深肌层、大于10mm的淋巴结转移和新辅助化疗后病例不适合行腹腔镜手术；

临床医生需要谨记的是无论选择怎样的手术方式，最终的目的是提高患者的长期生存率（OS）。

宫颈癌腹腔镜治疗的主要禁忌证体现在以下三个方面：一是患者本身存在不宜手术的情况，如患有心肺疾患不宜手术或有麻醉禁忌症，二是根据FIGO分期为宫颈癌晚期，根据相关指南不宜手术的患者，三是患者有严重的盆腔粘连，无法实施腹腔镜手术。

3.腹腔镜与开腹宫颈癌根治术的可行性和安全性分析

从可行性和安全性角度讲，通过腹腔镜和开腹两种入路都可进行宫颈癌根治术。但从两种手术方式对患者OS及PFS的影响来看，早期认为腹腔镜较具优势，然而由美国顶级癌症治疗中心——MD安德森癌症中心牵头的国际多中心临床试验研究对这一观点产生冲击，认为目前在临床广泛开展的宫颈癌腹腔镜根治手术，效果不如传统的开腹手术，开腹手术患者的OS要优于腹腔镜。这些结果给临床带来很大的争议和挑战。

但李教授表示，他个人认为参与试验的中国病例数极少，而中国是全球宫颈癌高发国家，腹腔镜开展早，病例多，手术技术成熟，因此，中国妇科医生更具发言权，但应该拿出更科学的研究数据。其次，出现这样的国际临床试验结果需要考虑以下三种情况：①术者操作的熟练程度对手术效果的影响；②手术病例的选择对手术效果的影响；③手术医生腹腔镜的认识对手术效果的影响。有调查研究显示肿瘤专科医生与非肿瘤专科医生（如普妇医生等）对腹腔镜手术的范围的认识存在差异，也就是说非肿瘤专科医师操作可影响患者的PFS。但这些国际联合前瞻性临床研究，并未对此进行区分。但一定要正视和重视这项研究结果和结论。这是由国际顶级癌症治疗中心完成的一项高水平的临床研究，通过专家委员会的审核，研究过程和数据都在第三方独立机构的核查和质控下，其文章通过非常严格的审核等。因此，要从这项研究中启发并结合广西实际情况认真分析微创手术复发率和死亡率高的可能原因，并针对这些因素制定确实有效的方案和方法。

4.妇科腹腔镜的未来发展方向

李教授强调，在未来，腹腔镜技术的发展应建立在无瘤原则的基础上，若未强调无瘤手术，也无法提高手术效果。如如何避免宫颈癌腹腔镜根治术的二氧化碳气腹、举宫器、阴道离断以及挤压肿瘤等存在医源性肿瘤播散风险的问题。因此，需要强调的是，在未来腹腔镜技术发展和变革中，应更加注重无瘤原则，避免并发症的发生。

此外，为了更为深入体现人文医学，在保证手术治疗疾病疗效的基础上，体表切口不影响美观、手术疼痛轻、损伤小、恢复快，也将是腹腔镜手术的未来发展趋势，同时这也是对患者心灵的慰籍。比如，近年来逐步登上手术舞台、备受关注的单孔腹腔镜手术和经自然腔道的腹腔镜手术等。

当然，腹腔镜是微创手术的一个方面。而所谓微创，不仅仅要体现手术切口的微小和美观，更重要的是疾病部位的切除也要微创，要精准。因此未来腹腔镜手术的发展还有很长的一段路要走，还有很多事情需要去做。

5.做些事儿，让腹腔镜效果更完美

就广西地区而言，自1984年开始妇科腹腔镜诊断，1996年开始腹腔镜妇科良性肿瘤手术，到现在，许多医院已经能够开展腹腔镜下广泛性子宫切除术、根治性宫颈切除术等恶性肿瘤手术， 甚至有些医院已经能够进行单孔腹腔镜妇科手术、经自然腔道的腹腔镜妇科手术和无气腹的腹腔镜妇科手术以及机器人腹腔镜手术。因此，广西地区的妇科腔镜手术发展从技术层面上不落后于其他发达地区， 但缺乏对临床工作总结、分析和思考以及更深远的临床研究。为了进一步推进广西地区的妇科腔镜手术发展，李教授近年来参与了一些工作，主要是为了改善广西各地妇科腔镜技术发展的不平衡性，普及相关指南和共识，大力倡导无瘤原则和无气腹手术技术以及举宫器械的改良，组织妇科肿瘤医生的培训，强调全程管理，建立限制性分期手术准入制度，采取措施治理宫颈癌微创手术中存在的乱象。开展真实世界的宫颈癌手术路径比较研究等，让临床医生充分掌握规范化治疗和个体化治疗理念，让更多的患者在接受腹腔镜手术治疗时可获得更完美的效果。

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