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网站主编:冯力民教授
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宫腔镜手术中能量器械应用技巧及副损伤防治

作者:冯力民,赵一,史小雨

1、宫腔镜各种能量器械的工作原理

1.1    单极    单极模式原理:在单极切除术中,组织内要求达到的热效应是通过在电切和电凝时增加电极和组织之间的电流强度实现的。位于接近手术区域的大负极板收集通过组织的电流,返回到高频电刀,为确保闭合电路,须使用非导电灌流液(如甘露醇-山梨醇),如导电灌流液会导致传导电极和灌流液之间的电阻小于组织间的电阻,这可导致不可控电流在能量传输中经灌流液通过患者身体。而在组织和传导电极之间却无法形成切割效应。单极多应用于宫腔电切镜,灌流介质为非电解质溶液,如葡萄糖溶液、甘露醇溶液等。
1.2    双极    双极模式原理:双极电切术在近年来得到发展,它将通过患者体内的电流减少到最小。双极电刀中回流电极定位在接近传导电极的位置。灌流液取代组织作为导体,将电流引导回回流电极。因为灌流液(双极切除术使用生理盐水)的电阻要远远小于组织的电阻,在电流输出时不会从工作电极直接流向回流电极,不会产生热效应。双极电切术的主要先决条件是在灌流液中形成等离子,这种电切环周围的“绝缘层”增加了工作电极和灌流液之间的电阻,在电流经灌流液通过回流电极返回到高频电刀前,组织与电切环接触部位会产生热效应。该系统只有在电流既非通过组织,也非通过接触组织的器械(如外鞘)返回时才能称为双极。所有电流和组织之间的接触区域都具有造成神经刺激和灼伤的风险,接触面积越小,程度越严重。


2、能量器械可造成的副损伤及其处理

2.1    大出血    出血一般是由于损伤造成的,可由扩张宫颈困难导致宫颈裂伤而出现;而在行宫腔镜电切术时,一般是由于切割过深、过度破坏子宫肌层、伤及血管造成;或是由于子宫穿孔伤及周围脏器所致。如出血为宫颈裂伤导致,应立即停止操作,检查出血点,行宫颈裂伤缝合;若由于电切造成的出血,如出血较少,可提高膨宫压力,压迫宫腔壁来止血,如出血较多,应立即停止电切,给予电凝止血,如出血较难控制,可使用药物、宫腔填塞止血,必要时行子宫动脉栓塞或子宫切除等;子宫穿孔伤及周围脏器所致的出血,应立即行腹腔镜或开腹探查术,了解脏器损伤情况,并行手术修补。
2.2    子宫穿孔    宫腔镜的严重并发症中子宫穿孔的发生率最高,尤其在宫腔内使用能量器械进行操作时,易发生子宫穿孔,此时会出现宫腔塌陷、视线不清,宫腔镜可见腹膜、肠管、大网膜,超声可见子宫周围游离液体,若有腹腔镜监护,可见子宫浆膜面透亮,起水泡、出血、血肿或见穿透的创面。若发生子宫穿孔,应确定子宫穿孔部位,监测患者生命体征,确定有无大出血,对出血较少且生命体征平稳的患者,可行抗炎、止血等保守治疗,若有活动性出血,且患者生命特征不平稳时,需立即行腹腔探查术。若穿孔缘于能量器械,必须立即行开腹探查术,尤其对于能量器械确定已进入腹腔,且有活动性大出血的患者,必要时可开腹,确定有无脏器损伤,必要时手术进行修补。


3、能量器械的使用技巧及如何预防副损伤的发生

3.1    根据子宫形态学决定电切深度及时间    正常宫壁平均厚约1 cm,宫角部0.5~0.6 cm,Duffy等研究显示宫体前后壁的平均厚度为1.8cm及 1.9 cm,宫底厚度较前者薄,约为1.4 cm,峡部的平均厚度为1.3 cm,最薄处仅0.7 cm,在距输卵管口0.6 cm处的宫角处平均厚度为0.6 cm,最薄处仅0.5 cm,因此宫角处较薄易穿孔,应小心操作,标准环状电极切除厚度为0.5 cm,切割电极下方组织电热损伤较薄平均在0.3 mm,如内膜经过预处理,内膜很薄,环状电极破坏深度约在5.3 mm,因此宫角操作时应尽量避免使用环状电极。峡部及宫底部均较薄,峡部外侧邻近大血管及输尿管,也应仔细操作,避免切除过深或电凝过久。在子宫峡部、宫角及宫底这些薄弱部位可用球状电极电凝或缩短操作时间。较多文献报道认为子宫底厚度约为8~10 mm为实时超声检测宫腔镜手术的终止标准,有学者认为将肌瘤切除至与周围肌壁平齐即可。
3.2    单极与双极电极的比较    电热损伤起因于以下3种潜在风险,这种风险是由迷路电流所产生,按其重要性依次分为:绝缘失败、电容耦合作用及直接耦合作用。有研究显示等离子双极宫腔镜电切术对周围组织的损伤较单极系统轻。1990年Tucker等分别使用双极及单极电极切除狗胃内的息肉,从中发现单极电极使用的电功率较双极电极小,而对于组织破坏的程度,单级及双级电极是相似的,而双极电极导致的组织电热损伤带程度要小于单极电极。双极电切时电流只通过两极之间,对周围组织影响不大,在电解质溶液中使用也不致发生远离作用部位的器官损伤,以上都说明双极电切较单极者安全。且膨宫介质为生理盐水,能有效的防止TURP综合征的发生。
3.3    选择适当的功率与作用时间    有研究表示当电切功率80、100 W和电凝功率30、60 W,电极作用时间大于5 s时,组织破坏深度可达内膜下肌层组织2.0~3.0 mm,电热效应对宫壁最大热破坏深度4.16 mm, 占宫壁厚度的16.27%。因此,提出适宜的电切功率为80~100 W、电凝功率为30~60 W。在临床应用中, 正确选择和使用两种不同形式的作用电极, 能够避免发生合并症, 有效提高手术成功率。谭欣等研究发现电凝电流、混合电流、切割电流造成宫壁损伤程度的安全范围是30~150 W、50~260 W、40~160 W,此范围内,热传递至周围的程度无危险。

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