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日间手术中心开展腹腔镜子宫手术可行性和安全性分析

作者:徐红,骆华杰
《中国实用妇科与产科杂志》 2017-8-21 阅读 字号:T|T

日间手术(day surgery or ambulatorysurgery)最早于1909年由苏格兰小儿外科医师James Nichol提出[1],在欧美发达国家广泛开展已有30多年历史,且发展迅猛,日间手术量已达到其手术总量的80%以上。2003年国际日间手术学会(InternationalAssocIation for Ambulatory Surgery, IAAS)将其定义为“患者在同一个工作日完成手术或操作并出院的,不包括那些在诊所或门诊进行的手术或操作”[2]。自20世纪90年代引入中国以来,日间手术逐渐受到医院的青睐,尤其是近几年[3]。上海交通大学医学院附属仁济医院于2005年9月开设日间手术病房,妇产科自2015年10月起在日间手术中心开展腹腔镜下的子宫手术,本文就其可行性和安全性做一分析和总结。


1 资料与方法

1.1    临床资料    2015年10月至2016年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院东院日间手术中心共完成腹腔镜下全子宫切除术(含同时切除附件的手术)和子宫肌瘤剔除术共95例。患者年龄28~67(45.44±8.83)岁。其中行全子宫切除术45例,年龄33~67(51.55±7.08)岁。行子宫肌瘤剔除术者50例,年龄28~55(40.06±6.31)岁。


1.2    手术适应证    (1)子宫肌瘤具有手术指征者。(2)子宫内膜和子宫颈癌前病变。(3)绝经后妇女患附件囊肿需同时行子宫切除术者。(4)严重盆腔淤血综合征经保守治疗无效者。


1.3    纳入标准    (1)无严重的内、外科疾病合并症者。(2)年龄≤70岁,可根据病种和患者身体情况适当放宽。(3)估计无严重盆腹腔粘连。(4)估计病变非恶性。(5)全子宫切除术患者的整个子宫大小未超过如孕4个月。(6)子宫肌瘤剔除术者单个肌瘤直径小于8~10 cm,肌瘤数目小于5个。


1.4    术前准备    (1)经诊医师在门诊医院管理信息系统申请预约。(2)术前实验室检查:在门诊进行,项目同病房手术常规。(3)肠道准备:嘱患者术前3d勿暴饮暴食,手术前1d下午2时服用复方聚乙二醇电解质散(和爽)1包,手术前一晚10时以后禁食禁饮。(4)阴道准备:予甲硝唑泡腾片术前3d每晚1粒经阴道给药。(5)麻醉医师在门诊评估通过,在日间手术管理中心登记确认。


1.5    麻醉要求和方式    (1)术前麻醉门诊全面评估,完成术前准备和麻醉谈话工作。(2)采用全身麻醉。(3)麻醉分级属于Ⅰ~Ⅱ级。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)于麻醉前根据患者体质状况和对手术危险性进行分类,共将患者分为5级[4]:Ⅰ级:患者的重要器官、系统功能正常,对麻醉和手术的耐受良好,正常情况下无危险;Ⅱ级:患者有轻微的系统性疾病,重要器官有轻度病变,但代偿功能健全,对一般麻醉和手术可以耐受,风险较小。Ⅲ级:患有严重系统性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力。Ⅳ级:患有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全。Ⅴ级:病情危重,生命难以维持的濒死病人。


1.6    住院经过    患者于手术当日按约定时间在日间手术管理中心办理入院手续。术毕麻醉清醒后返回日间病房。术中术后预防性使用抗生素2d(手术当日和术后第1天),采用一代头孢菌素和甲硝唑两联静脉点滴给予。留置导尿管12~24h。术后第2日上午(48h内)办理出院手续。出院当日腹部穿刺孔伤口清洁换药1次。


1.7    出院标准    患者无不适主诉,二便正常,恢复正常饮食。无发热,生命体征平稳,无并发症发生。


1.8    随访    主刀医师于术后1、6个月对患者进行定期随访。随访内容包括阴道流血、慢性疼痛和并发症发生等情况。


2 结果


2.1    术中特征    所有患者均在日间手术手术中心完成手术,术后入住日间病房。手术过程顺利,术中出血约50mL,无一例需要输血治疗,术中无一例发生并发症和中转开腹,手术时间约1.5h。见表1。


2.2    术后评估    患者术后均没有发热和感染征象,排尿排气恢复正常,亦无疼痛主诉。所有患者均按期出院。术后随访时患者均为正常恢复。见表2。

2.3    社会效应和经济效益    日间手术中心完成的腹腔镜下子宫手术住院天数明显比非日间手术中心短,人均医疗费用比非日间手术中心减少近1万元。患者出院后随访时均表示对这样的方式非常满意。见表3。

3 讨论


随着中国经济水平的不断提高,人们对安全、快捷、高效医疗服务的需求越来越迫切。由于医护人员和医疗资源有限,大幅度增加床位的方法并不现实。因此,从提高床位的利用率和周转率着手,日间手术无疑是缓解这一矛盾的重要措施之一[5]。


3.1    日间手术中心开展腹腔镜子宫手术是完全可行的    中国日间手术合作联盟于2015年10月在第三届全国日间手术学术年会上发布了关于日间手术的定义,同时发布了首批推荐的56种适宜日间手术病种。推荐病种中,妇产科仅一种,为经腹腔镜单侧卵巢囊肿剥离术(序号44),占全部病种的1.78%,远低于前3位的普外科手术18种(32.14%)、泌尿外科12种(21.43%)和骨科10种(17.86%)[6]。我院妇产科于2013年5月起在医院日间手术中心开展宫颈环形电切术(LEEP)、高危无痛人流术和外阴阴道良性囊肿手术等。自2015年9月起,科室领导调整了日间手术中心的医师力量,根据手术医师对微创技术的操作掌握程度和依靠医院日间手术中心的综合实力,如麻醉科的技术力量等,我们开展了腹腔镜下全子宫切除术(含同时行附件切除术)、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、腹腔镜下单侧或双侧卵巢囊肿剥离术、腹腔镜下附件切除术以及宫腔镜下电切术。至2016年12月,我们已经完成了95例的腹腔镜下子宫手术,包括腹腔镜下全子宫切除术和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。所有病例均手术顺利,无一例中转开腹,术中出血少,手术时间短,术后患者没有发热和并发症,拔除导尿管后排尿、排气和排便恢复正常,除2例转回普通妇科病房外其余均于术后第2日早晨顺利办理出院,所有患者术后回访均亦无特殊情况,没有再入院病例。事实证明,在日间手术中心开展腹腔镜下子宫手术是完全可行的!


2例转回普通妇科病房的患者1例为年龄67岁,因宫颈后方子宫肌瘤直径6cm行腹腔镜下全子宫切除术加双侧附件切除术,术中另见右侧阔韧带后叶、输尿管中段表面3cm肌瘤样肿块,同时行肿块切除术,手术顺利,术中放置负压球引流,至术后第1日晨6时引流量5mL,后患者起床走动时突然出现80mL的血性引流液,查血红蛋白正常,为继续观察转回普通妇科病房。另一例患者47岁,因剧烈痛经3~4年、子宫腺肌病行腹腔镜下全子宫切除术,子宫均匀增大如孕3个月,整个宫体后壁与肠段致密粘连,右侧输尿管亦走行异常紧贴宫体,术中放置输尿管导管,为进一步严密观察转回普通妇科病房。


3.2    如何确保日间手术安全开展


3.2.1    手术安全性    腹腔镜下子宫手术在日间手术中心完成在国内是初次尝试。要做到患者入院当日进行手术和术后第2日早上办理出院,对手术患者准入还是有一定要求的,对手术医师的操作技能也提出了更高的要求,为此我们摸索建立了规范的流程。

首先,我们在术前对患者进行严格评估和充分准备。根据患者准入标准选择合适的病例,患者必须有明确的妇科手术指征,可控的指标是没有严重的内、外科合并症和年龄限制在70岁以下,目前完成的腹腔镜下子宫手术病例年龄最大67岁,合并症中仅限于药物可以控制的轻度高血压等。由于日间手术患者是手术当日住院,手术医师术前没有充裕的缓冲时间了解病史以及和患者沟通,需要在门诊预约时就无一丝误差地精确评估。


其次,我们对手术提出了一定要求。做到术中出血少,手术野清晰,手术时间短,无手术并发症,这些都是患者能够顺利康复的前提,也必需是建立在手术医师操作规范和熟练的基础上。本文患者术中出血约50mL,手术时间控制在100min左右,由此术后的吸收热减少,盆腹腔感染机会减少,患者得以迅速恢复。


手术总是具有一定的不确定性,尽管我们在患者准入标准中规定要评估盆腔器官无严重粘连,对肌瘤大小和数目也有规定,但术中探查时也有发现因剖宫产术引起的宫体前壁广泛致密粘连于盆腔前壁和膀胱,也有发现直径8cm的肌瘤位于宫体侧壁朝向阔韧带生长,我们还是非常顺利地在腹腔镜下完成手术。这是对手术医师扎实基本功的要求,任何途径的手术和任何难度的手术都能熟练掌握才能做到游刃有余,才能胜任日间手术这个某种程度来说是高要求的手术。


转回普通妇科病房的2例手术是近期所进行,术前对手术难度有所估计,因日间手术已经开展一段时间,欲逐步放宽手术适应证而预约于日间手术中心,应该说腹腔镜下的手术完成还是相当顺利的。


3.2.2    麻醉安全性    日间手术对麻醉技术提出了新的要求,其双重目的之一是保证手术快速有效地进行,之二是术后恢复快、后遗症少。我们的日间手术有专门的麻醉流程:术前患者在麻醉门诊完成术前评估和访视,筛除不适合进行日间手术的患者,同时完成术前宣教和麻醉签字工作;麻醉采用全身麻醉方式,一律使用短效麻醉药物,术后在麻醉恢复室达到日间患者离院标准方可返回病房;同时注重术后镇痛和术后恶心呕吐的防治,确保患者围术期安全。


3.3    日间手术中心开展子宫手术的社会和经济意义    日间手术的优点是充分利用医院床位资源,减少患者住院时间,缩短患者等待手术时间,降低医疗费用。本文表明,采用传统住院模式,腹腔镜下子宫手术住院天数需要5d左右,而日间手术缩短至2d,总费用则是减少明显。患者占床时间缩短,可以加快病床的周转率和使用率,使各种医疗仪器设备等资源充分发挥作用,满足老百姓日益增长的医疗需要,平抑快速增长的医疗费用,节约医疗成本,提升医疗服务效率,有效缓解大医院“住院难、看病贵”的矛盾,使国家、医院和患者均获益。


“患者的满意度”也是门诊手术的显著特点。按照我们的评估安排日间手术,无一例患者不能接受,无一例患者要求延长住院时间,甚至有一部分患者提前一晚即要求回家休息。在随访患者满意度调查中,均表示“惊讶于现在医疗技术如此之神,进步如此之快”。日间模式很大程度简化了患者的诊治流程,患者可以有序地安排好工作和家庭事务,并减轻了患者家属的陪护负担。


3.4    如何进一步深入开展妇科日间手术    在我国,随着社会发展,人们对安全、快捷、方便的医疗服务要求越来越高,日间手术的医疗模式因医疗和麻醉技术的提高已经成为可能,这一目前国际上倡导的可提高医疗资源使用效率的新型手术模式也逐步为广大医护和病患所接受。


以往大量临床实践表明,80%医疗行为发生在20%的住院日中,诊疗过程中的医疗行为主要集中在手术日等诊疗关键日,而80%的“无效”或“低效”住院日仅是做一些必要的化验、检查和术后观察等,处于医疗资源消耗的低水平阶段[7]。为此,不少医院近来都相继成立了日间病房,对适宜的手术采用日间模式,但目前总体还处于起步阶段。哪些疾病、哪些情况可以采用日间模式,如何保证日间手术的质量尚缺乏相应的诊疗规范和可行的体系,也需要一整套先进管理模式做支撑。本院日间手术中心平台上已经成功开展了腹腔镜下的子宫手术,使妇科日间手术病种有了质的提升。目前我们仅限于良性疾病的手术,相信随着快速康复理念的深入人心,利用优势人才和设备资源组成的医疗平台,日间手术中心可开展的妇科手术范围更广。我们也希望我们的经验可以推广,有更多的医生和患者接受子宫手术以日间模式完成,使之成为多赢的医疗实践模式。(参考文献略)


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